lunes , 26 septiembre 2022

El reinado del coronavirus

Por Mario Borini [1] Prof. Titular de Salud Pública, UBA, 2003-2008 – publicado el 26 marzo, 2020 lmborini@intramed.net

Revisión de la causa y atención de la epidemia

CUANDO LA RETÓRICA REEMPLAZA A LA POLÍTICA

El virus no es el “enemigo invisible”[2] en una “guerra”[3]. Estas expresiones son prosopopeyas, o sea,  figuras retóricas  que tratan a las cosas como si pudieran tener intenciones. Es una visión poética, no científica ni política, que anticipa nuestras diferencias con las medidas tomadas.

Porque subrayamos la responsabilidad social y gubernamental en la producción de epidemias y, más en general, de la pérdida de salud[4].

Aclaremos: hace 7 décadas que el sistema público de salud argentino está en retroceso, divorciando la atención de la salud y el ambiente, descuidando la prevención, reduciendo camas de internación, sin actividades extramurales en el área de responsabilidad de cada efector, con salarios bajos, contratos precarios, escasa producción pública de insumos, desabastecimiento, obsolescencia tecnológica de 20 años o más, presupuestos harto insuficientes y subsidios cruzados a las Obras Sociales y Prepagos comerciales.

Pero el sistema está sordo y ciego: hay muchas patologías con alta mortalidad en el mundo que no despertaron ninguna reacción parecida (400 mil muertos por gripe en el mundo cada año contra menos de 21 mil hasta ahora por COVID 19). En España hubo 800 mil casos de gripe en 2019 con 52 mil internados y 15 mil fallecidos, con colapso de servicios de urgencia y atención en pasillos por falta de camas, sin la explosión mediática y las exaltaciones que han provocado en los políticos los 50 mil casos y 3 mil seiscientos fallecidos por COVID 19 en poco más de un mes. En Italia, sucede algo similar, aunque con muchas más muertes por COVID 19, pero también superadas por las de gripe común.

Hoy mismo, las medidas restrictivas están provocando desocupación, miseria, endeudamiento, especulación. Pero también sufrimiento y morbimortalidad por supresión de consultorios, incomunicación de instituciones de atención, retraso de turnos y automedicación. Sin embargo, pese a su gravedad, hay una falta de registros de los desenlaces fatales por problemas ajenos al virus durante el confinamiento.

En Argentina hay un muerto por accidente vial cada hora, alrededor de 8.000 al año. Si vamos por el absurdo, las muertes por accidente automotor serán “0” si se obliga a la población a viajar por otros medios. Si la cuarentena universal por COVID 19 es cumplida, las autoridades podrían autoatribuirse un éxito “a lo Pirro”, y su mejor saldo sería en todo caso haber evitado el bochorno de un sistema de salud irresponsablemente desbordado. El mayor éxito habría sido tapar sus defectos y otros hechos indeseables de la vida pública.

La explotación minera y fundamentalmente sojera a las áreas rurales, cambió la ecología eliminando especies y desviando la posibilidad de su supervivencia a las ciudades. Un 75% de los ecosistemas terrestres y un 66% de los marinos ya están “gravemente alterados”. Más de un 85% de los humedales que existían en 1700 se perdieron[5], sin que eso modificara hábitos con la naturaleza[6].

El incremento de la violencia y el abarrotamiento de cárceles demuestran que no hace falta legislar más sino incumplir menos.

Lo mismo pasa con la atención ambiental y poblacional, donde protocolos, normas y estándares son pasados por arriba, pese a sanciones previstas en el Código Penal.

El Fondo Nacional del Tabaco es un excelente ejemplo de una política que es al mismo tiempo pública y antisocial, vaya contradicción.

De manera que la salud está muy deficientemente atendida desde hace muchos años, sin que ningún régimen, militar ni constitucional haya producido un escalón en la caída.

POR QUÉ ALARMA EL COVID 19?

Entonces, qué tiene de específica la alarma desatada por la diseminación del COVID 19?

Repasemos las últimas epidemias. Tienen en común que todas son virosis. Y zoonosis, o sea, transmitidas por animales. Antes el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH, desde el mono), el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS, desde la civeta), el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS, desde el camello), el ébola, desde el murciélago y el  mono. Ahora el Coronavirus, cuyo reservorio es el murciélago.

Es un virus que inmuniza pero desaparece a los 14 días porque su genoma es de cadena simple de ARN, a diferencia de los virus que se automultiplican porque tienen cadenas de ADN (Ej. el virus del herpes). La alarma tiene entones motivos diferentes a su persistencia en el huésped: la capacidad de contagiar a 2 ó 3 personas mientras (la gripe común sólo a 1,3) y el mayor lapso que conserva la vida el virus antes de parasitar una célula.

El único caso de población cerrada que provee datos certeros de morbimortalidad es el crucero japonés Diamond Princess, con 3.500 pasajeros, algo más de 700 casos, y 8 muertos (tasa de letalidad del 1.15%). Pero la tasa se reduce a 0.2% (el doble de la gripe) si se diluyen los datos de la población del crucero con la población de EEUU, mucho más joven[7]. Y la letalidad sería aún menor si hay subregistro de casos.

MEDIDAS CONTRA LA EPIDEMIA

Desatada la epidemia del COVID 19, con 462 mil casos registrados al 24 de marzo, con una concentración del 75% en 7 países (China, Italia, EEUU, España, Alemania, Irán, Francia) y 21 mil muertes en 187 países (tasa de letalidad del 4,5%), se habla de 3 estrategias para enfrentarla[8]:

  1. No hacer nada, salvo protección personal y social mediante higiene, barbijo, etc. (Ej., Brasil). Apuestan a que no exista epidemia, o los casos sean leves, el sistema de salud alcance y la población se inmunice naturalmente
  2. Mitigación, reduciendo la exposición mediante suministro de información, distanciamiento social y restricción de aglomeraciones, aislamiento de enfermos, contactos y población vulnerable, manteniendo el funcionamiento de las instituciones con la expectativa de que las personas adquieran inmunidad natural, más duradera e inocua (Ejs., EEUU, Holanda, Inglaterra, Alemania, Corea del Sur, Singapur, Taiwán, Suecia y Hong Kong). Corea del Sur fue el país que más rastreó a los contactos mediante pruebas[9]. No cerraron países enteros y Singapur mantuvo las escuelas abiertas. Apuestan a que se expanda la inmunidad natural y el virus mute hasta reducir su virulencia como pasó con el SARS y el MERS. En Suecia, que adoptó una débil mitigación, consideran que «Salir es tan nocivo como quedarse en casa» y que el confinamiento obligatorio es una “apuesta violatoria” de la sociedad
  3. Supresión, con aislamiento de toda la población en sus domicilios, cierre de fronteras  y de todas las instituciones salvo las de salud y comercios generales, etc. (Ejs., España, Francia, Filipinas, Argentina). Apuestan a un triplete: que el virus mute reduciendo su virulencia, el sistema de salud se fortalezca y se fabrique una vacuna antes de los próximos fríos

CUARENTENAS

Ahora bien, las cuarentenas se eliminaron en un tiempo muy breve a fines del siglo XIX, apenas Chapin demostró su inutilidad, logrando la adhesión de muchísimos beneficiados sin ningún oponente[10]. Desde entonces sabemos por la epidemiología que, para ser útil en una enfermedad transmisible, un aislamiento requiere 40 días para la peste bubónica porque es su tiempo de incubación, pero es de 14 días para el COVID-19. Y que debe incluir:

  1. Enfermos y sus contactos en período de contagio
  2. Portadores sanos durante 14 días
  3. Personas vulnerables por otras causas que podrían padecer en mayor grado al COVID 19
  4. Mayores de cierta edad (en general se habla de 65 y más años)

Los enfermos se definen como caso[11] cuando tienen alguno o varios de estos síntomas durante la epidemia con COVID 19:

  1. Fiebre
  2. Tos
  3. Dolor de garganta
  4. Dificultad respiratoria

Son síntomas fácilmente reconocibles por la población que, en conocimiento de esta definición, debe aislarse, algo esperable si es bien tratada e informada.

Los vulnerables están registrados por el sistema de salud: cardíacos, respiratorios, metabólicos graves, etc.

Y los portadores sanos? Algunos son contactos de enfermos o de otros contactos reconocidos por ellos mismos. Otros, deben ser detectados por el sistema de salud en base a su historia epidemiológica o mediante pruebas que demuestren la presencia del virus.

Estamos proponiendo una cuarentena segmentaria, no universal, con grandes ventajas sanitarias, sociales, políticas, económicas y éticas.

En Argentina cómo andamos? Nuestra cultura y el sistema de atención no están de un día para otro en condiciones de este aislamiento segmentario, pese a sus ventajas.

UN SISTEMA DECADENTE

Por qué? Las ciencias sociales podrán enumerar motivos en el comportamiento de los argentinos de hoy, con sus diferencias regionales.

Aquí nos limitaremos a señalar que, salvo excepciones en pequeños lapsos, desde la creación del Ministerio de Salud en 1949 conducido por Ramón Carrillo, van 7 décadas de declinación de sus funciones de rectoría, regulación y financiamiento, con el consiguiente deterioro físico, tecnológico, humano y financiero de sus estructuras, planes y programas. Con anuencia o al menos sin resistencia de la población. Así llegamos hoy a tener indicadores de mortalidad infantil[12] y de mortalidad materna[13] que son más de 3 y 10 veces peores que los de países desarrollados, entre otros indicadores que mostrarían similares retrocesos. Son ejemplos de que no se instrumentan planes eficaces y eficientes frente a los problemas de salud del país.

Entonces, la epidemia por el COVID 19 no es una excepción sino la ratificación de impericia, negligencia e imprudencia gubernamentales, como en cualquier mala praxis, con el agravante estructural del desvío de fondos en el sector salud, que se ha calculado en un 30%.

Las instituciones privadas de salud no están exentas. Subsidiadas por el Estado, apilan denuncias en Defensorías del Pueblo y en organizaciones de consumidores y usuarios por incumplimiento de la Ley de Prepagas, tienen deudas previsionales que de cobrarse llevarían a muchas a la quiebra y, frecuentemente, no cumplen normas oficiales de atención[14].

Las Obras Sociales, por su parte, desde su creación en 1948 contrataron sanatorios y clínicas pese a que la mejor atención se daba en los hospitales de la era Carrillo. Contribuyeron al desfinanciamiento público porque los hospitales perdieron ingresos equivalentes a la deuda externa argentina al no cobrar toda la atención brindada a afiliados de Obras Sociales y adherentes de Prepagas comerciales. El sector público paga un desvergonzado tributo al manejo gremial de la seguridad social.

RIESGOS DE LAS MEDIDAS RESIDUALES

Qué nos queda?

  1. Medidas ineficientes de “improvisación social”[15], como la cuarentena total e indiscriminada, enclaustrando  innecesariamente a los no-portadores, parando a todas las instituciones con riesgo de un enorme desquicio y desatención de las condiciones de vida, cierre de fronteras, desvalorización de activos hasta su venta a un precio vil (Ej., YPF pasó de valer U$S 10 mil millones a U$S 3.500), mayor extranjerización y dependencia de la economía
  2. Medidas autoritarias, con parálisis del debate social, institucional y parlamentario, hasta la vigilancia extrema y virtual enfrentamiento social entre partidarios de la cuarentena total que controlen al resto[16]
  3. Tratamiento de los enfermos, con experiencias exitosas y más económicas que otras como la combinación de 2 genéricos, hidroxicloroquina[17] para el virus y azitromicina para las sobreinfecciones bacterianas[18]. Sin embargo, las Recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación para el abordaje terapéutico de la neumonía grave por COVID 19 en Argentina es el lopinavir, con una evidencia de baja calidad y sin alusión a la combinación mencionada cuyo costo es más de 6 veces inferior[19]

Son políticas públicas que se diferencian y hasta se oponen a lo que debieran haber sido políticas sociales, con riesgos incrementados en manos de las corporaciones públicas y privadas para el empobrecimiento de la población, con su correlato de enfermedad y muerte evitables.

EFECTOS “COLATERALES”

Y todo esto a pesar de los DNU de la cuarentena en defensa de la salud[20] y de la economía[21]. Porque las sanciones a las infracciones en el abastecimiento, defensa de la competencia y lealtad comercial regulan las transacciones minoristas, pero no impiden calamidades macroeconómicas (inflación, estancamiento) ni transacciones mayoristas como las compras o fusiones de empresas cuyo quebranto puede ser consecuencia de un apresuramiento y exceso en las medidas antiepidémicas.

En resumen, la ecuación que tememos se podría reducir a un paralelismo sinérgico entre apropiación de la riqueza social y control social[22], que no sólo dependen de la duración de la cuarentena sino de sus permanencias luego de la misma, tal como se ha observado, por ej.,  con los DNU, que se impusieron como excepción en la dictadura de Onganía y luego se multiplicaron en todos los gobiernos constitucionales.

UNA MEJOR OPCIÓN

Cómo se podría actuar mejor ante la epidemia?  Con instituciones públicas y privadas cumpliendo sus funciones en un Plan Nacional, Federal y Local durante décadas, preparadas para cualquier evento por imprevisible que fuera. Lo que no significaría impedir ni superar inmediatamente todos los escollos, pero sí capacidad para idear y desarrollar un proyecto a fin de encararlos de la mejor manera en términos científicos, técnicos, estratégicos, políticos y éticos.

Pero hay más de un error en la concepción y aplicación de la cuarentena universal. Es necesario distinguir no sólo personas y poblaciones, sino lugares y tiempos.

En Argentina, 19 jurisdicciones tienen casos, de las cuales 5 acumulan el 90% (CABA, Buenos Aires, Chaco, Córdoba y Santa Fe), mientras que hay 6 con apenas 1 caso. Las otras 5 provincias no tienen casos. Qué indica esto? Por dónde y en qué momento tienen que reforzarse las medidas. No sería efectivo realizar pruebas masivas de laboratorio para detectar portadores sanos en provincias con ningún caso, algo que contradeciría al Teorema de Bayes porque habría demasiados resultados falsos positivos y negativos en relación con los resultados verdaderos. Ni tampoco anticipar la cuarentena cuando se estima que Argentina tendrá su epidemia a mediados de abril. Se desperdició así un hermoso lapso de ordenada y exhaustiva preparación.

Qué programa sería superador de la cuarentena total? En el cambio tecnológico que se avecina, transformador de las relaciones entre capital y trabajo, el big data y otros importantísimos avances deben estar en las manos de la sociedad, para asegurar su uso eficaz, eficiente, solidario y ético. Sugerimos una historia de atención permanente en el área externa al hospital, o sea, en domicilios y otros lugares de la vida cotidiana, codo a codo con los vecinos en el área programática, enfatizando la prevención que haga menos necesaria la asistencia, relacionando la salud social con la ambiental. Con un hospital de base para estudios más complejos e internación.

Qué aportaría? Un mapeo permanente para innumerables fines de la salud y de otras áreas de servicio. Ejemplos? En el Noreste de Salta, el Programa de Salud Rural compuesto por 10 personas permanentes fichaban desde 1970 a una población de 20.000 habitantes, casa por casa. El Programa de Salud de Jujuy fue mucho más amplio desde 1968. Y así también el Programa de Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud (ATAMDOS) desde 1988 en la Provincia de Buenos Aires, como otros programas de salud en diferentes provincias. Imaginemos lo que podría hacerse en el país, que cuenta hoy con un trabajador de la salud cada 59 habitantes…[23]

Qué pasó con ellos? Los destruyeron. El sistema no los soportó porque eran demasiado eficientes y eficaces. Algo peligroso, porque mostraban la inequidad, ineficiencia e ineficacia del sistema de salud en su conjunto.

Con ese mapeo se conocen las cosas que interesan para un asilamiento que permita protegerse y proteger a otros de las complicaciones por la infección con coronavirus: edad, situación de salud, contactos.

Un programa de salud creíble puede ser escuchado por la población cuando define quiénes deben aislarse y quiénes no.

En la duda, en zonas de mayor prevalencia de casos, se definen los portadores sanos mediante la reacción en cadena de polimerasa (RCP) o la prueba serológica que reconoce anticuerpos contra el virus o sus antígenos, si se tiene el dinero que en Argentina fue recaudado con la excusa de la salud pero desviado hacia otros usos. El mismo dinero que se tendría para habilitar camas, comprar barbijos, desinfectantes, reactivos, respiradores y medicamentos.

Y así identificamos las poblaciones que deben aislarse, que en una Argentina con casi 45 millones de habitantes podrían llegar inicialmente a 5 millones, partiendo de que ya el 10% son mayores de 65 años. Mientras, los otros 39 millones hacen su vida normal con medidas de cuidado personal y distanciamiento social.

El descontrol y la imprevisión de las medidas en el país tienen muchos ejemplos. Uno, grave, es que quienes llegan de zonas epidémicas tienen la misma cuarentena que un nativo que no viajó. Cuando debieran ser visitados especialmente para garantizar su aislamiento.

Y la vacuna? Aún en caso de producirse, proveerá una inmunidad inferior a la natural y expondrá a riesgos improbables aunque posibles, sobre todo neurológicos, como se ha observado con la vacuna antigripal H1N1[24].

En caso de no poder aumentar la inmunidad, como podría ser con una vacuna, la cuarentena total dejará sin inmunidad a la mayor parte de la población, lista para sufrir indefensa otra pandemia de COVID 19.

Hay otros riesgos en marcha. Por ej., las pruebas para modificar el ADN de los humanos y convertirnos en no-susceptibles al virus, como están investigando en un laboratorio de EEUU[25], poniendo en juego la fertilidad, la fecundidad, el aborto, las malformaciones y el cáncer, entre otras condiciones influenciables genéticamente.  No parece proporcionado el experimento en la relación de riesgos con beneficios.

Creemos haber demostrado que hay mejores alternativas que no hacer nada o que establecer una cuarentena universal y cierre de fronteras. Y fundamentalmente que el problema no es mayormente el virus, sino nosotros, tanto en el contacto, como en la epidemia y sus consecuencias.

Mario Borini [1]

Prof. Titular de Salud Pública, UBA, 2003-2008

lmborini@intramed.net


[1] Agradezco la generosa colaboración de Javier Kajihara

[2] Así lo llaman pastores, profesionales y políticos, entre los que se encuentra el Presidente argentino (Olivera. F., El coronavirus no perdona, La nación, 21-3-2020)

[3] Vallejos, M., Trump habla de virus chino, guerra y enemigo, y busca poderes especiales, https://www.cronista.com/internacionales/Coronavirus-Trump-habla-de-virus-chino-de-guerra-y-enemigo-y-busca-poderes-especiales-20200318-0043.html Copyright © http://www.cronista.com

[4] Cf. La analogía con lo que plantea Markus Gabriel para el mundo: El orden mundial previo al virus era letal, El país, Madrid, 25-3-2020

[5] ONU, Las cinco cosas que hemos hecho para poner a un millón de especies en peligro de extinción, Noticias ONU, 6-5-2019, https://news.un.org/es/story/2019/05/1455481

[6] Una nota periodística reúne múltiples ejemplos relevantes del desastre ecológico que involucra al COVID 19: Shah, Sonia, Contra las pandemias, la ecología: por qué ha surgido el coronavirus, Monde Diplomatique en español, marzo 2020

[7] Iaonnidis, John P. La advertencia de un académico y epidemiólogo de Stanford sobre el coronavirus: Un fiasco en ciernes?, Infobae, Buenos Aires, 17-3-2020

[8] Byung-Chul Han, La emergencia viral y el mundo de mañana, Byung –Chul Han, el filósofo surcoreano que piensa desde Berlín, El país, Madrid, 22-3-2020

[9] Es muy interesante la diferencia cultural con Occidente que permite o facilita prácticas  en países orientales: Lima, Lioman, Coronavirus: 5 estrategias que están funcionando en los países que han logrado contener los contagios del COVID 19, BBC News Mundo, 17-3-2020

[10] Relato de Milton Terris en OPS, La crisis de la Salud Pública: reflexiones para el debate, Washington, 1992

[11] Ministerio de Salud, Definición de caso COVID 19, 21-3-2020 https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/Definicion-de-caso

[12]  Borini, M., y L. Migueles, Mortalidad infantil en la Argentina: mitos y revelaciones, IDEP-ATE-CTA, Buenos Aires, 2017

[13] Borini, M., y L. Migueles, Mortalidad materna, abortos y cesáreas: tres  interpelaciones demoradas, IDEP-ATE-CTA, Buenos Aires, 2017

[14] Es por ej. el caso de la epidemia de cesáreas , intervención de la que las maternidades se han beneficiado impunemente con grave perjuicio para las gestantes y sus bebés, pese a la Ley 25.929 de Parto Humanizado

[15] Didier Raoult, en Avignolo, M. L., Coronavirus: “El tratamiento es eficaz, es inmoral no usarlo”, dice el infectólogo francés, que afirma haber derrotado la enfermedad. Diario Clarín de Buenos Aires, 24-3-2020. Raoult fue uno de los que, al comparar datos, dudó que la epidemia fuera tan inquietante: Cette  realité est-elle inquiétante?

[16] Yuval Harari y el coronavirus: el gurú futurista alertó sobre los riesgos de un mundo que será completamente  distinto después de la pandemia, Infobae, Buenos Aires, 20-3-2020

[17] De la corteza de la quina, árbol del Perú que, como la herboristería en general, fundó la terapéutica natural, y siguió el trámite habitual de ser primero fue primero despreciada y luego industrializada

[18] Avignolo, M. L., op. cit. El ensayo clínico dirigido por Didier Raoult se efectuó en el Instituto de Infecciones del Mediterráneo de la Universidad Internacional Humanitaria de Marsella y dio una diferencia significativa a pesar del bajo número de infectados tratados

[19] https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/abordaje-terapeutico

[20] DNU 260, 287 y 297, todos de 2020

[21] DNU 260, 287 y 297, todos de 2020; Res. 100/2020 del 19/03/2020 del Ministerio de Desarrollo Productivo, Secretaría de Comercio Interior -B.O. 20/3/2020-, que remiten a la Ley de Abastecimiento; Ley 20.680 -BO: 24/7/1974-

[22]Este control es el origen político y mediático de la epidemia, según Giorgio Agamben, cf. La invención de una epidemia, Página 12, Buenos Aires, 5-3-2020

[23] https://www.osinsa.org/2015/08/25/segun-el-ministerio-de-trabajo-en-argentina-existen-766-000-trabajadores-en-el-sector-salud/

[24] Ministerio de Salud de la Nación, ://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001137cnt-2018-03_lt_vacuna-gripe-2018.pdf

[25] Relato por whatsapp de Julieta Werthein, Directora Médica de la obra social más grande de Israel, uno de los países en la carrera para producir la vacuna contra el COVID 19