El fraude de las mamografias

Extractado del libro «Mammography screening: The great hoax» – por Peter C. Gøtzsche

Detección de cáncer de mama:

El cribado mamográfico no salva vidas. Y no evita a las mujeres una cirugía más agresiva, sino que conduce a más mastectomías y más lumpectomías. Si las mujeres que No se hacen pruebas de detección, reducirán en un tercio el riesgo de padecer cáncer de mama y en un cuarto el de perder un seno. La mamografía es una de las intervenciones más controvertidas y más caras que se han introducido en la atención sanitaria. Se convirtió en una práctica nacional en varios países a finales de los años 80, basada en dos ensayos aleatorios que no eran fiables.

Cuando aparecieron más ensayos, algunos de ellos también presentaban deficiencias. La mamografía conduce a un sobrediagnóstico sustancial, es decir, a la detección de cánceres que no se habrían identificado en el resto de la vida de una persona sin la mamografía.

Este es el daño más grave de la mamografía. Como no es posible distinguir entre cánceres peligrosos e inofensivos, todos se tratan como si fueran peligrosos.

Un caso especial es el carcinoma in situ. Se trata de cambios celulares que no son cáncer. Rara vez se detectan sin la mamografía y la mayoría de los casos no se convierten en cáncer invasivo. Sin embargo, como suelen estar diseminados de forma difusa en la mama, su detección conduce a una mastectomía con la misma frecuencia que en el caso del cáncer invasivo.

Algunas mujeres sanas que reciben un diagnóstico excesivo morirán a causa del tratamiento que reciben, por ejemplo, la radioterapia y la quimioterapia. Esta es una de las razones por las que la mortalidad por cáncer de mama no es un resultado fiable.

La mortalidad total por cáncer, incluido el cáncer de mama, es más fiable. La mortalidad por todas las causas es el único resultado de mortalidad que se garantiza libre de sesgo.

Los ensayos adecuadamente aleatorizados no mostraron un efecto del cribado (mamografia) sobre la mortalidad por cáncer de mama, mientras que los ensayos subóptimamente aleatorizados (los de mala calidad) sí lo mostraron.

Los ensayos adecuadamente aleatorizados no encontraron un efecto del cribado sobre la mortalidad total por cáncer, incluido el cáncer de mama (riesgo relativo 1,00, intervalo de confianza del 95% 0,96 a 1,04) ni sobre la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 1,01, intervalo de confianza del 95% 0,99 a 1,04).

El cribado mamográfico no salva vidas. Y no evita a las mujeres una cirugía más agresiva, sino que conduce a más mastectomías y más lumpectomías.

El cribado también perjudica a muchas mujeres a través de resultados falsos positivos. Al menos el 25% de las mujeres (alrededor del 50% en Estados Unidos) serán citadas nuevamente porque la mamografía ha generado sospechas de cáncer que luego se descartan. Varios años después de haber pasado por esto, muchas mujeres todavía sufren ansiedad.

Los anuncios oficiales sobre las pruebas de detección, incluidas las invitaciones a las mismas, suelen ser engañosos y se contradicen con la ciencia. Gran parte de la literatura científica sobre las pruebas de detección también es errónea, lo que confunde a la gente, que no sabe qué creer.

Es un hecho triste que cientos de millones de mujeres hayan acudido a pruebas de detección sin saber que no funcionan y que podrían ser perjudiciales para ellas. Esta falta de respeto por los principios del consentimiento informado y las leyes nacionales puede ser uno de los mayores escándalos éticos de la historia en el ámbito de la atención sanitaria.

El libro Mamografía: el gran engaño (Mammography screening: The great hoax) de Peter C. Gøtzsche trata sobre esto y pretende aportar claridad en un ámbito controvertido.

La ciencia es clara: como la mamografía de detección es dañina, debería abandonarse. La única pregunta que queda por responder es: ¿cuánto tiempo debemos esperar hasta que esto suceda?

Si usted es una mujer en el grupo de edad en que se realizan las pruebas de detección, hay algo que puede hacer. Lo más importante para todos los cánceres es prevenir su aparición. Es muy fácil para usted disminuir su riesgo de convertirse en una paciente con cáncer de mama. Si no se realiza las pruebas de detección, reducirá este riesgo en un tercio y el riesgo de perder un seno en una cuarta parte.

La ciencia sobre el sobrediagnóstico y el sobretratamiento

Las mamografías de cribado convierten a muchas mujeres sanas en pacientes innecesariamente al detectar tumores que nunca les habrían hecho daño ni habrían llamado su atención en el resto de su vida. Este sobrediagnóstico y el consiguiente sobretratamiento perjudican a muchas mujeres e incluso matan a algunas.

Se han publicado muchos artículos que pretenden demostrar que el sobrediagnóstico no es un problema, pero el hecho es que es muy común. El sobrediagnóstico es la detección de cánceres que nunca habrían llegado a causar síntomas o problemas en el resto de su vida.

Como no es posible distinguir entre cánceres peligrosos e inofensivos, todos se tratan como si lo fueran. Dado que los tratamientos para el cáncer pueden implicar quimioterapia altamente tóxica, radioterapia y cirugía desfigurante, muchas mujeres sanas resultarán perjudicadas.

El término «carcinoma in situ» es un término poco apropiado. Se refiere a cambios celulares que no son cáncer. Los estudios de autopsias demuestran que la mayoría de los casos de carcinoma in situ nose convierten en cáncer invasivo,¹⁶¹ pero, como se los trata como si fueran cáncer, contribuyen de manera importante al sobrediagnóstico y al sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es el daño más importante del cribado y se sabe desde hace más de 40 años que muchos cánceres detectados mediante cribado habrían remitido espontáneamente si no se hubieran tratado.¹⁶²

Por lo tanto, era resulta muy extraño que Ole Olsen y Peter Gøtzsche fueran los primeros investigadores en publicar estimaciones de sobrediagnóstico con el cribado mamográfico, basadas en los ensayos aleatorizados, aparte de dos informes anteriores que son muy difíciles de encontrar, ya que los títulos y los resúmenes no revelan que existan tales datos en los artículos.^{163 164}

La estimación de sobrediagnóstico del 31%¹⁶⁵ (lo que significa que cuando hay cribado, ya no tenemos un 100% de diagnósticos, sino un 131% de diagnósticos) era sólida, pero los defensores del cribado desdibujaron el panorama.

El ensayo de Malmö duró nueve años, que es más largo que cualquier otro ensayo, y hubo un 34% más de mastectomías y lumpectomías en el grupo de detección que en el grupo de control cuando finalizó el ensayo.¹⁶⁷

Después de un tiempo tan largo, la mayor parte de este exceso habrá sido resultado del sobrediagnóstico, y no de la detección temprana de cánceres que se habrían hecho evidentes aproximadamente un año después (véase el Capítulo 13 del libro sobre el tiempo de espera).

Los estudios observacionales son menos confiables que los ensayos aleatorios, pero son importantes para estimar el sobrediagnóstico porque el cribado en la práctica difiere notablemente del cribado en los ensayos aleatorios.

Si no hubiera sobrediagnóstico, el aumento inicial en el número total de cánceres y casos de carcinoma in situ en los grupos de edad examinados se compensaría completamente con una disminución similaren el número de cánceres y lesiones celulares a medida que el grupo envejeciera y ya no se le ofreciera el cribado, ya que estos cánceres ya se habrían detectado.

Revisión sistemática del sobrediagnóstico

Karsten Juhl Jørgensen Peter Gøtzsche compararon las tendencias en la incidencia del cáncer de mama antes y después del cribado en países con programas de cribado organizados, teniendo en cuenta los cambios en la incidencia de fondo y cualquier caída compensatoria en la incidencia del cáncer de mama entre mujeres mayores.¹⁷⁰

Nuestro método fue simple y no implicó ninguna suposición, por ejemplo sobre la magnitud del sesgo de tiempo de anticipación. Incluimos estudios que habían recopilado datos sobre la incidencia del cáncer de mama durante al menos siete años antes del cribado y siete años después de que el cribado se hubiera implementado completamente para estimar la tendencia en la incidencia del cáncer de mama, sin afectar el pico inicial en la prevalencia cuando se introduce el cribado.

Fue la primera revisión sistemática de estudios observacionales de sobrediagnóstico jamás realizada. Se publico en el BMJ en 2009.

La mayoría de los datos que recopilados fueron inútiles. Por ejemplo, faltaban datos para los años previos al cribado; los datos incluían a las personas mayores que nunca habían sido invitadas al cribado y en quienes el cáncer de mama es más común, lo que ocultó efectivamente el aumento en la incidencia resultante del cribado; o los autores habían combinado regiones geográficas examinadas y no examinadas.

Las deficiencias en la presentación de los datos eran tan consistentes y carentes de significado que nos convencimos de que se estaba ocultando deliberadamente el grado de sobrediagnóstico.

Nos pareció particularmente sospechoso que los datos rara vez incluían el carcinoma in situ, ya que la mayoría de estos casos están sobrediagnosticados. Observamos que quienes publican datos sobre la incidencia del cáncer de mama son, casi sin excepción, defensores del cribado.

De los más de 300 artículos que reunimos, solo cinco proporcionaron el tipo de datos que necesitábamos. Tres de los autores con los que nos pusimos en contacto enviaron datos no publicados o nos remitieron a recursos de Internet para obtener datos adicionales, lo que nos permitió incluir datos del Reino Unido, Manitoba, Nueva Gales del Sur, Suecia y partes de Noruega.

Solo recuperamos el conjunto completo de datos de Manitoba. Para las otras áreas, ajustamos nuestra estimación de sobrediagnóstico asumiendo que el carcinoma in situ contribuía con el 10% de los diagnósticos en una población a la que se ofrecía el cribado, de acuerdo con los datos europeos.

No pudimos incluir a los Estados Unidos, ya que este país no tiene un programa organizado de cribado poblacional y, por lo tanto, no tiene períodos pre y post cribado bien definidos.

En algunos países, hubo una pequeña caída en los cánceres entre las mujeres de edad avanzada que restamos antes de estimar el sobrediagnóstico.

Nuestros resultados fueron notablemente consistentes. Las estimaciones variaron de un 44% a un 57% de sobrediagnóstico, con una media del 52%, que fue incluso más alta que en los ensayos aleatorios.

Esto significa que el daño causado por el cribado es inmenso. Uno de cada tres cánceres de mama detectados en una población a la que se ofrece un cribado organizado está sobrediagnosticado.

En el Reino Unido, la introducción del cribado condujo a un marcado aumento de los cánceres en los grupos de edad examinados, sin una caída compensatoria en la incidencia entre las mujeres de edad avanzada. La incidencia en mujeres que eran demasiado jóvenes para ser invitadas al cribado aumentó algo más de la tasa esperada, probablemente debido al cribado oportunista: muchas mujeres más jóvenes aprovechan la oportunidad de hacerse el cribado si se les ofrece.

En 2009, también publicamos un estudio de sobrediagnóstico en Dinamarca,¹⁷⁶ comparando áreas con y sin cribado. Encontramos un sobrediagnóstico del 33%. Como se esperaba, fue menor que en otros países.

¿Qué se les dice a las mujeres y por qué es engañoso?

Cientos de millones de mujeres han sido seducidas para asistir a pruebas de detección sin saber que no funcionan y que podrían dañarlas. Este desprecio por los principios del consentimiento informado y las leyes nacionales es uno de los mayores escándalos éticos de la historia de la atención médica.

Información en sitios web y en invitaciones: engañosa e insuficiente En 2004, Karsten Juhl Jørgensen Peter Gøtzsche publicaron un estudio en BMJ, “Presentación en sitios web de posibles beneficios y daños de la detección del cáncer de mama”. ²⁷³

Curiosamente, aunque la mayoría de los sitios web afirmaban que la decisión de las mujeres sobre la participación debería basarse en el consentimiento informado, la información que ofrecían no era suficiente para permitirlo.

El éxito de un programa de detección depende de la tasa de participación, y descubrimos que la información de las instituciones gubernamentales y los grupos de defensa profesional tenía menos que ver con informar y más con persuadir.

Lo que a menudo faltaba era información sobre los daños de la detección y datos sobre los riesgos de los resultados falsos positivos y falsos negativos. Además, la información sobre los daños se enmarcaba de manera diferente a la de los beneficios.

Los datos sobre el impacto del cribado en la mortalidad por cáncer de mama se basaban en varios años de cribado, mientras que el riesgo de ser citada nuevamente por sospecha de cáncer se relacionaba con una única sesión de cribado. No se comparaban cosas iguales.

El beneficio se presentaba como una reducción del riesgo relativo tres veces más a menudo que como una reducción del riesgo absoluto. Mostrar los beneficios como una reducción del riesgo relativo hace que una intervención parezca más eficaz de lo que es.

También era común asustar a las mujeres con cifras impresionantes de cánceres detectados en un año en un país. Además, decir que los resultados falsos positivos a veces pueden causar “ansiedad” es mucho más tranquilizador que decir que el 25% de las mujeres cribadas (el 50% en los EE.UU.) experimentarán una angustia psicológica significativa durante años después de un resultado falso positivo.²⁷⁴

Rechazar la mamografía de cribado era difícil, por ejemplo: “Si no quieres participar, te pedimos que rellenes un formulario. Puedes obtener este formulario llamando al centro de diagnóstico de mamas” y “Si la hora es muy inoportuna, te pedimos que te pongas en contacto con el centro de cribado de mamografías lo antes posible”.

Esto es inadecuado para un examen voluntario, ya que da a las mujeres la impresión de que es su deber aceptarlo. En la mayoría de las “invitaciones”, ya se había asignado una hora, lo que crea una obligación de asistir. Las cartas de recordatorio a menudo contenían fuertes exhortaciones, por ejemplo, “Me preocupa que aún no haya respondido a nuestra reciente invitación para una mamografía de detección”, lo cual no sólo es demasiado familiar, sino que también induce a la culpa.

Los cánceres más peligrosos crecieron rápidamente y a menudo aparecieron entre dos sesiones de detección. ²⁷⁹ Lo peor de todo fue el inesperado número elevado de casos de carcinoma ductal in situ, una enfermedad que rara vez se veía antes de que comenzara el cribado. Muchos de estos casos eran multifocales y acabaron en una mastectomía. Como señaló Baum, “¿cómo se le explica a una mujer que tiene ‘suerte’ de que lo hayamos detectado ‘temprano’, pero que acaba haciéndose una mastectomía?”.

Por qué no funciona la mamografía de detección

Este capítulo es importante porque explica por qué la mamografía de detección no puede salvar vidas, aunque esto es lo que escuchamos todo el tiempo de las autoridades.

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con tasas de crecimiento y potencial metastásico muy variables. La tasa de crecimiento suele ser constante durante largos períodos de tiempo, y un estudio a gran escala estimó que el 90% de los tiempos de duplicación fueron entre 69 y 1622 días.⁵⁴⁰

Los datos sobre tumores sugieren un efecto marginal sin embargo, la muerte celular espontánea es común y puede aumentar con el tamaño del tumor,⁵⁴¹ lo que significa que el crecimiento puede disminuir en algún momento o detenerse por completo. Los cánceres también pueden retroceder, lo que sucede con muchos cánceres de mama detectados mediante detección.

Si asumimos que los tiempos de duplicación observados son constantes hasta que el tumor se vuelve detectable, significa que la mujer promedio ha albergado el cáncer durante 21 años antes de que se vuelva detectable en la detección de mama, con un tamaño de aproximadamente 10 mm.

Por lo tanto, es engañoso decir que los cánceres se detectan temprano con la detección. Se detectan muy tarde.

Para entender si el cribado puede funcionar y cuál podría ser un efecto plausible, podemos observar los tamaños de los tumores en los ensayos aleatorios. Hay datos sobre el tamaño medio de los tumores de cuatro ensayos (véase la tabla, los tamaños están en mm): ^{542 543 544 545}

Ensayo	Grupo Invitado	Grupo Control	Diferencia
Ensayo canadiense	16	19	3
Ensayo de Malmö	14	19	5
Ensayo de Estocolmo	14	19	5
Ensayo de dos condados	18	25	7
Media de todos los ensayos Grupo	16	21	5

Utilizando la fórmula para el volumen de una esfera, podemos ver que un cáncer de 16 mm crecerá a 20 mm después de una división celular más. La ventana de oportunidad para que el cribado mamográfico funcione es, por tanto, muy pequeña, sólo una división celular, después de que las células malignas ya se hayan dividido más de 30 veces.

Para que la mamografía tenga un efecto más que marginal, sería necesario que muchos cánceres hicieran metástasis en ese pequeño lapso de tiempo. Esto no es plausible y no sucede. Algunos cánceres nunca hacen metástasis y otros crecen tan lentamente que no importa que hayan hecho metástasis en última instancia, ya que las mujeres morirán por otras causas antes de que el cáncer se convierta en un problema.

Muchos cánceres hacen metástasis de forma temprana, antes de que puedan detectarse en una mamografía. Un estudio alemán de 12.423 pacientes encontró una correlación lineal entre el tamaño del tumor y la existencia de uno o más ganglios linfáticos positivos,546 y calculé que los tumores con un diámetro de 16 mm han hecho metástasis en el 35% de los casos. Se trata de una estimación conservadora, ya que se pasan por alto muchas metástasis; por ejemplo, un estudio estadounidense de 24.740 casos mostró que casi el 25% de los pacientes con ganglios linfáticos negativos acaban desarrollando metástasis a distancia.⁵⁴⁷

Como se supone que el cribado funciona detectando los cánceres antes de que hayan hecho metástasis, podemos convertir los tamaños de los tumores en un efecto esperado del cribado. El estudio alemán mostró que los tumores de 16 y 21 mm son ganglios linfáticos positivos en el 35% y el 42% de los casos, respectivamente, mientras que el estudio estadounidense mostró una diferencia de sólo el 4% en los tumores ganglios linfáticos positivos para una diferencia de tamaño de 5 mm. El promedio ponderado de los dos estudios es del 5%.

Si asumimos, por simplicidad, que todos los pacientes con metástasis morirán de cáncer de mama y los que no las tienen no, el efecto esperado del cribado es una razón de riesgo de (42% – 5%)/42% = 0,88, o una reducción del 12% en la mortalidad por cáncer de mama. Este resultado se acerca a lo que han demostrado los ensayos más fiables, una reducción del 10% después de 13 años.⁵⁴⁸

Sin embargo, el efecto real del cribado es menor que esto. La diferencia de tamaño tumoral de 5 mm es una sobreestimación porque los tumores del grupo sometido a cribado incluyen todos los tumores sobrediagnosticados, que son más pequeños que otros tumores, ya que crecen más lentamente (sesgo de longitud).

Lo que falta en los cálculos es el carcinoma in situ, que se detecta principalmente en el cribado. Como estas lesiones suelen ser multifocales, es difícil entender cómo pueden ser precursoras de pequeños tumores únicos, como se afirma generalmente, a menos que supongamos que la gran mayoría de estas lesiones retroceden. Los datos sobre tumores indican que es engañoso decir a una mujer que se ha curado de un cáncer de mama. El cáncer puede volver a aparecer en cualquier momento, por ejemplo, después de 5 o 20 años, y no hay un límite máximo para determinar cuándo podría ocurrir.

Los datos sobre el tamaño de los tumores muestran que la mayoría de las estimaciones publicadas sobre el tiempo de espera, generalmente entre 2 y 5 años, 549 550 son erróneas. Hay sólo 2,3 veces más células en un tumor de 21 mm que en uno de 16 mm, lo que significa que el tiempo de espera promedio para el cáncer invasivo (el tiempo que el cribado adelanta el diagnóstico) es sólo un poco más que el tiempo de duplicación. Como el tiempo de duplicación medio en el estudio de EE.UU. fue de 260 días, el tiempo de espera debería ser inferior a un año.

Los datos de observación confirman que los tiempos de espera de dos o más años no pueden ser correctos. Con unos plazos de entrega tan largos, el gran y persistente aumento de las tasas de incidencia del cáncer de mama que se produce cuando se introduce el cribado debe ir seguido de una enorme caída de la incidencia cuando las mujeres ya no se someten a cribado debido a la edad avanzada, pero esa caída o bien no se produce o bien es muy pequeña.^{551 552}

Es un enfoque dudoso ajustar los análisis estadísticos para las estimaciones del plazo de entrega cuando se estudia el sobrediagnóstico. Stephen Duffy y otros defensores del cribado lo hacen sistemáticamente, y al utilizar estimaciones demasiado elevadas del plazo de entrega y modelos estadísticos oscuros, ajustan de forma espuria prácticamente todo el sobrediagnóstico (véase el capítulo 6).

Realizamos algunos estudios sobre el plazo de entrega basados ​​en los datos registrados en los programas de cribado mamográfico para averiguar cuál es el plazo de entrega medio. En un estudio, estimamos el plazo de entrega clínicamente relevante para los tumores clínicamente relevantes basándonos en la reducción de la incidencia observada después de asistir a la última ronda de cribado en Noruega.⁵⁵³

Comparamos esta estimación con estimaciones basadas en modelos que no tienen en cuenta el sobrediagnóstico, para distintos niveles de sobrediagnóstico, y descubrimos que el plazo de entrega clínica era de alrededor de un año. Cuando se incluyeron los tumores sobrediagnosticados, lo cual no es apropiado, ya que los tumores inofensivos, en principio, tienen un tiempo de espera infinito, las estimaciones aumentaron a 4-9 años.

Explicamos en otro artículo por qué es incorrecto utilizar estimaciones basadas en modelos del tiempo de espera, que son construcciones teóricas donde el tiempo en que el tumor habría causado Los síntomas no están limitados por la muerte de la persona.⁵⁵⁴ Observamos que las diferencias en las estimaciones de sobrediagnóstico en la literatura científica se debían principalmente al uso de diferentes definiciones y métodos y no a variaciones en los datos.

Los datos sobre tumores sugieren que el ensayo Two-County no es fiable Tabár, Duffy y Day han afirmado que la reducción del 30% en la mortalidad por cáncer de mama que informaron para el ensayo Two-County se puede explicar por sus datos sobre tumores,^{555 556} pero este no es el caso.

Los datos de este ensayo presentados en un gráfico mostraron que después de 10 años, el 6% de las mujeres con cánceres de entre 10 y 14 mm de tamaño habían muerto, mientras que el 11% de las que tenían cánceres de entre 15 y 19 mm habían muerto.⁵⁵⁷ Por lo tanto, una diferencia de tamaño de 5 mm correspondía a una diferencia en las muertes por cáncer de mama del 5%, lo que concuerda bien con la diferencia del 5% en tumores con metástasis calculada anteriormente.

Sin embargo, esto no correspondió a una reducción del 30% sino solo a una reducción del 12% en la mortalidad por cáncer de mama.

Otros datos tumorales del ensayo Two-County también son inverosímiles (ver la tabla):

Estudio	Tamaño del tumor	Metástasis o muertes
Estudio alemán	12	29% con metástasis
	17	36% con metástasis
	24,5	46% con metástasis
Ensayo Two-County	10-14	6% murió de cáncer de mama
	15-19	11% murió de cáncer de mama
	20-29	34% murió de cáncer de mama

Considerando la relación lineal entre el tamaño del tumor y el riesgo de metástasis, es inverosímil que la tasa de mortalidad aumente drásticamente para los cánceres más grandes. Este gran salto no se puede explicar por variación aleatoria porque hubo 39 cánceres en la primera detección en el ensayo Two-County con un tamaño de tumor entre 20 y 29 mm.

Estos y otros datos sugieren que los datos informados sobre el tamaño del tumor y las muertes por cáncer de mama en el ensayo de Two-County no son confiables.

Utilizando otros métodos distintos al mío, Per-Henrik Zahl y sus colegas también han demostrado que no es posible una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer de mama, considerando los estadios del tumor en el ensayo Two-County.⁵⁵⁸

Su estudio fue criticado por el presidente del Grupo de Planificación para el Cribado Mamográfico de la Fundación Sueca contra el Cáncer, Lars Erik Rutqvist, quien declaró que “carecía de mérito científico”,559 pero sólo había retórica vacía en esta crítica.

El líder del programa de cribado noruego en ese momento, Steinar Thoresen, también se mostró despectivo. Observó que el estudio de Zahl no debería haber sido aceptado en una revista científica; que no conocía los motivos del Instituto de Salud Pública (donde trabajaban dos de los autores) para la “batalla muy poco científica que llevó a cabo contra el cribado mamográfico”; y que temía que la credibilidad del Instituto también se viera afectada en otras áreas.⁵⁶⁰

Thoresen también se quejó de que los autores no habían citado el primer estudio “más allá de la razón” de Tabár que afirmaba un efecto del cribado del 63% basándose en métodos defectuosos561 (véase el Capítulo 5).

Zahl respondió con calma que los autores –a diferencia de Thoresen– no tenían ningún interés económico en el cribado. ⁵⁶² Me envió datos del Registro Noruego del Cáncer que mostraban que el aumento de la incidencia después de la ronda de prevalencia en Noruega cuando comenzó el cribado fue para cánceres localizados, mientras que las tasas de cánceres con metástasis regionales o distantes no se vieron afectadas por el cribado.

Los investigadores del Registro Noruego del Cáncer y del Instituto para la Investigación del Cáncer Basada en la Población informaron hallazgos similares. ⁵⁶³ Sin embargo, llegaron a la conclusión políticamente aceptable pero científicamente errónea de que sus hallazgos indicaban que el programa funcionó como se esperaba. Dos años después, demostraron que el número total de cánceres que habían hecho metástasis aumentó cuando comenzó el cribado y se mantuvo más alto que antes del cribado incluso ocho años después. ⁵⁶⁴

Aunque parecía que estaba grabado en piedra que el cribado no funcionaba en Noruega, los autores concluyeron lo contrario: “El cáncer de mama diagnosticado en el período de cribado tenía características tumorales pronósticamente favorables en comparación con el cáncer de mama diagnosticado en el período previo al cribado”. Debían haber sabido que su declaración era científicamente deshonesta.

Todos los que trabajan con el cribado saben que los cánceres sobrediagnosticados tienen características tumorales favorables, por lo que es engañoso hablarles a los lectores sobre porcentajes.

Todos lo hacen –engañan a la gente– y explicaré de nuevo qué es lo que está mal con los porcentajes. Si, por ejemplo, 60 de 100 cánceres en un grupo sin cribado son avanzados, y lo único que hace el cribado es sobrediagnosticar otros 30 cánceres localizados (lo que concuerda bastante bien con los datos del ensayo de Malmö),⁵⁶⁵ entonces el porcentaje de cánceres avanzados es 60/(100 + 30) = 46% en el grupo cribado y 60/100 = 60% en el grupo de control.

Por lo tanto, aunque la tasa absoluta de cánceres avanzados no se redujo con el cribado, hubo relativamente menos cánceres avanzados con el cribado.

En 2002, Tabár, Duffy y Smith publicaron una carta en Lancet en la que señalaban que los ensayos que reducían la tasa de cánceres con ganglios linfáticos positivos también reducían las muertes por cáncer de mama.⁵⁶⁶

Mostraron los resultados en una tabla, pero no realizaron un análisis estadístico y sólo incluyeron mujeres en el grupo de edad de 40 a 49 años.

Esto era curioso, ya que el efecto del cribado siempre ha sido controvertido en mujeres jóvenes, y porque su carta era una respuesta al metaanálisis de Nyström de 2002 que incluía todas las edades.⁵⁶⁷

He tabulado todos los datos sobre cánceres y muertes de los ensayos y decidí investigar si podía reproducir sus hallazgos, utilizando métodos y datos explícitos para todas las mujeres que se incluyeron en los ensayos.⁵⁶⁸

Dado que el propósito del cribado es adelantar el momento del diagnóstico, reduciendo así la aparición de cánceres con metástasis, se espera que los ensayos que encuentren muchos cánceres, en comparación con el grupo de control no cribado, tengan el mayor efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama.

Sin embargo, no se observó tal relación (p = 0,19 después de 7 años y p = 0,73 después de 13 años de seguimiento).

Por el contrario, se observó una relación significativa en la dirección esperada para los cánceres en estadio II y superiores (p = 0,04 después de 7 años y p = 0,006 después de 13 años de seguimiento) y para los cánceres con afectación de los ganglios linfáticos (p = 0,008 y p = 0,04).

Esto fue tranquilizador, pero había un problema, y ​​no era pequeño. La relación lineal entre los cánceres avanzados y la mortalidad por cáncer de mama estaba en el lugar equivocado. Una efectividad de detección de cero significa que la tasa de cánceres con ganglios positivos es la misma en el grupo de detección que en el grupo de control, pero esto correspondió a una reducción significativa del 16% en la mortalidad por cáncer de mama (IC del 95%: reducción del 9% al 23%; cuando log riesgo relativo (RR) = 0,00 para el número de cánceres, entonces el log RR para la mortalidad por cáncer de mama fue de -0,18 y el RR para la mortalidad por cáncer de mama fue de 0,84).

La figura muestra la relación entre la detección de cáncer de mama con ganglios positivos y el riesgo de morir de cáncer de mama en los ensayos aleatorizados después de 13 años de seguimiento.

Menos cánceres con ganglios positivos en el grupo de detección se asocian con menos muertes por cáncer de mama (esquina inferior izquierda). Las áreas de los círculos son proporcionales a los pesos en el análisis de regresión.

La línea sombreada representa una línea de regresión no sesgada que pasa por (0,0) y tiene la misma pendiente que la línea de regresión calculada.

Lo que muestra esta figura es un sesgo, no un efecto real del cribado. Análisis posteriores demostraron que tanto la evaluación de la causa de muerte como la del número de cánceres en etapas avanzadas estaban sesgadas. Dado que la magnitud del sesgo, 16%, fue similar al efecto estimado del cribado, este resultado sugiere que el cribado es ineficaz.

En los Estados Unidos, la incidencia ajustada por edad del cáncer de mama era bastante constante antes del cribado. Cuando el cribado se extendió en la década de 1980, hubo un marcado aumento de los casos de carcinoma in situ. Se esperaría que esto fuera seguido por una disminución en la incidencia de cáncer de mama invasivo en etapa temprana más tarde, pero esto también aumentó,569 y la incidencia de cánceres con metástasis cambió muy poco.^{570 571}

Otros estudios de datos tumorales

También en los Países Bajos, el cribado no redujo la incidencia de cánceres con metástasis, pero Harry de Koning y colegas afirmaron lo contrario en el título de su estudio: «Disminución de las tasas de cáncer de mama avanzado debido al cribado mamográfico en los Países Bajos». ⁵⁷²

Dividieron los cánceres con metástasis en dos grupos, por encima y por debajo de los 2 cm de tamaño, lo que no tiene sentido ya que todos habían hecho metástasis. Por lo tanto, todos eran cánceres avanzados, y el criterio de 2 cm se utiliza para distinguir entre cánceres avanzados y no avanzados cuando no se sabe si han hecho metástasis.

Lo que llama la atención de inmediato en su artículo es un gráfico con cánceres con metástasis mayores de 2 cm que parecen disminuir con el tiempo. La división inapropiada de los datos se utiliza incorrectamente en el resumen, que solo menciona estos cánceres y señala que su incidencia disminuyó significativamente.

Cuando agregué los datos de los gráficos, descubrí que no había reducción en la incidencia de cánceres con metástasis. De hecho, la incidencia combinada fue idéntica para el primer año informado en el artículo, 1989, y para el último año, 1997.

Los autores concluyeron: «Es evidente que el cribado del cáncer de mama contribuye a una reducción de los cánceres de mama avanzados y la mortalidad por cáncer de mama». Esto no es lo que mostró su estudio, y ni siquiera había datos sobre la mortalidad por cáncer de mama en el artículo.

La sección de discusión también era engañosa: «Es importante darse cuenta de que el aumento inicial no significa sobrediagnóstico, sino que es el resultado de la necesaria reducción de la estadificación de los diagnósticos de cáncer de mama, si el cribado es eficaz. Varios autores concluyeron que el sobrediagnóstico podría limitarse a un pequeño porcentaje”.

No hubo reducción de la estadificación a cánceres que no habían hecho metástasis y el sobrediagnóstico es mucho mayor que un pequeño porcentaje.

Lo que el estudio realmente demostró fue que el cribado no funciona y causa una enorme cantidad de sobrediagnóstico, ya que la incidencia de cánceres localizados se duplicó, sin signos de disminución posterior. Por lo tanto, el artículo de De Koning era seriamente deshonesto.

Un estudio de 2012 realizado por Mette Kalager et al. de Noruega tampoco encontró una disminución en los cánceres avanzados causados ​​por el cribado.⁵⁷³ Encontraron la misma disminución del 24% en la enfermedad en estadio III y IV en grupos de cribado y no cribado, que eran mujeres en el mismo grupo de edad y período de tiempo.

Su estudio aprovechó la introducción escalonada del cribado de mama en Noruega para crear un grupo de control confiable, y el descenso fue causado por factores distintos del cribado, muy probablemente una mayor concienciación sobre el cáncer de mama.

Otro estudio de 2012 de Noruega, realizado por Solveig Hofvind del Registro de Cáncer de Noruega y colegas, tenía fallas, ya que los autores compararon a los asistentes con los no asistentes dentro de las áreas examinadas.⁵⁷⁴ Informaron que las incidencias de cáncer en etapas III y IV eran dos y tres veces mayores.

Los participantes tenían una tasa de mortalidad más baja que los no participantes (p < 0,001 para ambos, respectivamente). Como los que asisten son muy diferentes de los que no asisten, su estudio no puede decir nada sobre si un programa de detección conduce a características pronósticas más favorables en los cánceres detectados.

Alertamos a las personas sobre las fallas en este y otros estudios en el sitio web de BMJ.575 Muy a menudo, se habían hecho afirmaciones de una disminución en los cánceres avanzados en estudios sin grupo de control.

Una revisión sistemática realizada por Philippe Autier y colegas de 2010 que incluyó varios países y regiones de los Estados Unidos, Europa y Australia encontró que, en promedio, las tasas de cánceres avanzados, definidos como aquellos mayores de 20 mm, no se vieron afectados por la detección.⁵⁷⁶

¿Qué significa todo esto? Nunca debemos olvidar que el pequeño efecto que el cribado pudo haber tenido en los antiguos ensayos de cribado, fue compensado por el aumento de la mortalidad por otras causas en los grupos cribado, ya que no hubo reducción en la mortalidad total por cáncer ni en la mortalidad total.⁵⁷⁷

Michael Baum alertó a la gente sobre este hecho en un artículo de 2013 en BMJ con el título declarativo, “Los daños del cribado del cáncer de mama superan los beneficios si se incluye la muerte causada por el tratamiento”.⁵⁷⁸119

Señaló que, para el tipo de radioterapia utilizada cuando se realizaron los ensayos, la razón de riesgo fue de 1,78 para la muerte por cáncer de pulmón y de 1,27 para la muerte por ataque cardíaco. Teniendo en cuenta mejores tratamientos desde que se realizaron los ensayos, Baum encontró que 3-4 mujeres por cada 10.000 cribadas evitan morir de cáncer de mama (suponiendo un efecto del 15-20% del cribado en la mortalidad por cáncer de mama) y que 3-9 por cada 10.000 cribadas morirán de cáncer de pulmón o de un ataque cardíaco debido a la radioterapia.

Cochrane desaconseja las prepublicaciones, es muy ineficaz y protege su “marca”. Actualicé nuestra revisión Cochrane en enero de 2023 porque se habían publicado muchas más muertes desde nuestra actualización de 2013. Un mes después, mi coautor, Karsten Juhl Jørgensen, había evaluado de forma independiente los nuevos datos y estuvo de acuerdo con lo que yo había encontrado.

Los datos de mortalidad actualizados muestran incluso más claramente que antes que la mamografía de detección no salva vidas.

Publiqué estos datos en mayo de 2023 en mi sitio web en interés público.⁵⁷⁹ Los requisitos actuales para las revisiones Cochrane son tan amplios que Karsten tardó seis meses en cumplirlos. Enviamos la ctualización en agosto de 2023 y Colleen Ovelman, que tiene el pomposo título de “Editora ejecutiva y jefa interina de la Dirección de Producción de Evidencia Editorial y Métodos del Servicio Editorial Central Cochrane”, nos dijo que esperaban poder enviarnos comentarios en noviembre.

Cuando no recibimos ningún comentario de los editores a pesar de nuestros recordatorios, pregunté sobre el proceso a fines de diciembre y me dijeron que “hemos tenido algunas circunstancias imprevistas que retrasaron el procesamiento de su revisión”.

Aunque no habíamos incluido ningún ensayo nuevo, pasaron seis meses antes de que recibimos algúncomentario. Las revisiones por pares que recibimos (de 11 personas, 8 de las cuales eran de Cochrane) fueron excesivas, con 91 puntos separados a los que debíamos responder ⁵⁸⁰ (7290 palabras, o el tamaño de dos artículos científicos normales).

Los numerosos comentarios que recibimos sobre la cuarta actualización menor de una revisión Cochrane muy conocida y citada que había existido durante 23 años ilustran que Cochrane se había convertido en una organización altamente burocrática e ineficaz, por lo que su principal financiador recortó toda la financiación a los grupos Cochrane con sede en el Reino Unido en 2023.⁵⁸¹

Respondimos a los 91 comentarios y enviamos una revisión de la revisión a Cochrane en marzo.El documento ahora tenía 12.559 palabras. Teníamos inquietudes sobre algunos de los comentarios, y los más importantes fueron estos:

Comentario de Cochrane: «No hay presentación del resultado de los datos sobre todos los ensayos elegibles como grupo». Nuestra respuesta: «No presentamos una estimación resumida para los ensayos de bajo y alto riesgo de sesgo combinados. Esto está de acuerdo con los estándares aceptados cuando las diferencias en el riesgo de sesgo entre los ensayos pueden explicar la heterogeneidad.

Aquí, hubo diferencias sustanciales entre los ensayos más (> 40% de reducción) y menos (sin beneficio), y los intervalos de confianza no se superpusieron. En tales casos, se debe confiar en los ensayos de bajo riesgo de sesgo y una estimación resumida que incluya ensayos de bajo y alto riesgo de sesgo proporcionaría una estimación del efecto engañosa”.

Comentario de Cochrane: “La medición del sobrediagnóstico es controvertida y no hay acuerdo sobre cómo estimar este constructo teórico… Incluya solo los resultados que se han claramente definidos y medidos de manera transparente en las secciones de resultados de las secciones de discusión y resumen de la revisión”.

Nuestra respuesta: “Nuestro análisis del aumento en los diagnósticos de cáncer de mama y la interpretación de que esto constituye un sobrediagnóstico es el mismo que en la revisión del Panel Independiente del Reino Unido (Marmot et al.)⁵⁸² …

El sobrediagnóstico en el cribado de mama ha tardado mucho tiempo en ser aceptado comúnmente como el daño más importante. Cualquier revisión sistemática que no tenga como objetivo cuantificar el sobrediagnóstico sería deficiente y no permitiría una elección informada”.

Comentario de Cochrane: “Los autores deben usar un lenguaje que refleje con precisión la certeza de los resultados. Por ejemplo, declaraciones como ‘Los ensayos más confiables no respaldaron que el cribado de mama reduce la mortalidad por cáncer de mama para cualquier grupo de edad’ deberían reescribirse para que digan ‘Los ensayos más confiables indicaron evidencia de baja certeza de que el cribado de mama puede hacer poca o ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de mama para cualquier grupo de edad’”.

Otro comentario de Cochrane fue muy similar, pero sugirió que deberíamos escribir «evidencia incierta» en lugar de «evidencia de baja certeza».

Respondimos a estos dos comentarios que la oración sugerida nos pareció muy compleja y no adecuada para un resumen en lenguaje sencillo destinado a otras personas que no sean las que trabajan con el sistema GRADE a diario: “Básicamente, el significado de los dos textos es el mismo: no se ha eliminado la carga de la prueba de esta intervención”.

Comentario de Cochrane: “como se indica en la sección 15.6.4 del Manual Cochrane, ‘Si el intervalo de confianza para la estimación de la diferencia en los efectos de las intervenciones se superpone sin efecto, el análisis es compatible tanto con un efecto beneficioso verdadero como con un efecto perjudicial verdadero. Si una de las posibilidades se menciona en la conclusión, también se debe mencionar la otra posibilidad’. Por lo tanto, las afirmaciones como ‘no mostró un beneficio en términos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama’ se deben modificar para que digan ‘puede mostrar poca o ninguna diferencia en términos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama’… Se deben realizar modificaciones similares en toda esta sección”. Nuestra respuesta: “Consideramos que la redacción recomendada es poco clara e innecesariamente confusa. “La pregunta es si los ensayos pueden levantar la carga de la prueba de que una intervención es beneficiosa y en este caso no pueden… Además, es subjetivo si una diferencia es ‘pequeña’ o no, lo que por lo tanto preferimos evitar”.

Pensamos que habíamos respondido adecuadamente a los comentarios y esperábamos que la actualización se aprobara rápidamente.

Diez semanas después, nos pusimos un poco impacientes y preguntamos sobre el progreso de nuestra revisión. Observamos que, un par de días antes, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Sanitaria Preventiva había publicado un nuevo borrador de recomendaciones sobre el cribado mamográfico,⁵⁸³ lo que obviamente causaría controversia y protestas, y por lo tanto una actualización de nuestra revisión era muy oportuna.

Liz Bickerdike, editora ejecutiva sénior de Cochrane, se disculpó por los retrasos: “Desafortunadamente, uno de los editores de aprobación no está disponible, lo que ha provocado algunos retrasos en la evaluación de su revisión preliminar revisada. Entiendo que los retrasos son frustrantes. Tenga la seguridad de que estamos trabajando para abordar esto lo más rápido posible. Espero estar en contacto con usted con respecto a una decisión editorial para fines de mes”.

Respondimos que, “dada la rápida evolución de la situación en esta área, donde dos importantes grupos de directrices (el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Sanitaria Preventiva) han enviado recomendaciones contradictorias durante el último mes, creemos que es muy importante para un debate informado que nuestra actualización se ponga a disposición del público y de los responsables de la toma de decisiones. Como parece poco probable que nuestra revisión Cochrane actualizada se publique después de las vacaciones de verano en el hemisferio norte, la subiremos a medRxiv.org…”.

Bickerdike no estaba contento con esto: “Cochrane no tiene actualmente una política de preimpresión específica y, como tal, aconsejamos a los autores que no suban preimpresiones de revisiones no publicadas a servidores de preimpresión en línea.

Si decide subir el borrador, tenga en cuenta que no puede representar una afiliación a Cochrane y no puede describirse como una revisión Cochrane”.

Esto planteó tres preguntas interesantes. Si un editor no está disponible en una organización grande y profesional, ¿no debería haber otro editor que pueda aprobar una revisión muy importante? ¿Revisión? Y, hasta donde yo sé, todas las revistas médicas prestigiosas aceptan la publicación de preprints, así que ¿por qué no Cochrane, que se supone que proporciona información actualizada de importancia para la toma de decisiones en el ámbito sanitario? Por último, ¿por qué la obsesión con la “marca Cochrane”?

Como mi coautor trabaja en Cochrane Dinamarca, no puede evitar representar su afiliación a Cochrane en un preprint. Y no podemos evitar que nuestro preprint sea de una revisión Cochrane, como todo el mundo puede ver.

Respondimos que se habían publicado previamente varias otras actualizaciones de una revisión Cochraney subimos nuestra revisión como preprint⁵⁸⁴ en interés público, algo de lo que Cochrane debería preocuparse pero no lo hace.

Esto fue muy apreciado fuera de Cochrane. Durante los dos primeros días, más de 50.000 personas vieron sobre la revisión actualizada.

Pensamos que no podía haber mucho más que discutir, pero habíamos subestimado una vez más la burocracia y la censura de Cochrane.

Tres meses después, recibimos 34 páginas de comentarios, divididos en 38 puntos, y nos dijeron que era necesaria una revisión importante y que, si no se aceptaba, la actualización no se publicaría, sin posibilidad de apelación.

Esto fue muy frustrante, también porque algunos de los revisores no comprendían los problemas básicos. Informaré sobre el resultado final de esta Odisea Cochrane en scientificfreedom.dk/thenews/ (busque “cáncer de mama”).

Parece que Cochrane no ha aprendido de los errores pasados. Como ya se ha señalado, cuando publiqué la revisión por primera vez en 2001, el Grupo Cochrane de Cáncer de Mama no nos permitió publicar los daños del cribado, aunque estaban incluidos en el protocolo de la revisión, que el grupo había aprobado y publicado. Por lo tanto, tuvimos que publicar nuestra revisión completa en The Lancet para asegurarnos de que se conocieran los daños.⁵⁸⁵

Pasaron cinco años, con quejas al Grupo Directivo Cochrane, antes de que los datos de daños se incluyeran en la revisión Cochrane.⁵⁸⁶

En 2001, los editores del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama insistieron en que “la revisión en The Cochrane Library es más sólida”, mientras que yo señalé que la versión que publicamos en The Lancet “cumple mejor con los estándares Cochrane”. ⁵⁸⁷

Nuestra revisión en The Lancet era mucho más una revisión Cochrane que la revisión Cochrane. Era lo mismo, pero también incluía los daños del cribado, y no mezcló estudios no fiables con estudios fiables, como nos habían obligado a hacer los editores de Cochrane, aunque es engañoso, y como no hicimos en la actualización de la revisión que presentamos en 2023.

El editor de Lancet, Richard Horton, escribió que “si persiste una diferencia, dejemos que los científicos que realizan la revisión publiquen lo que desean decir; después de todo, es su trabajo. Los editores pueden presentar su propia opinión como una discusión o comentario complementario. De esa manera, el debate se desarrolla adecuadamente, se da voz a cada lado, se evitan las acusaciones de censura y el público ve la ciencia como un proceso verdaderamente colaborativo, en el que las diferencias de opinión no solo se respetan, sino que también se acogen con agrado”. ⁵⁸⁸

Ojalá las revistas médicas prestaran atención a este consejo, que, por desgracia, no suelen hacer, incluida la propia Lancet.

Cuando le mostré el borrador de este artículo a una colega que está muy familiarizada con Cochrane, me respondió: “Parece que Cochrane está recurriendo a sus viejos trucos… ofuscar y retrasar”.

El tiempo mostrará cómo manejarán los editores nuestras importantes objeciones a algunas de sus propuestas, y cuánto tiempo pasará antes de que nuestra revisión actualizada aparezca en The Cochrane Library.

Me parece particularmente extraño que el personal de Cochrane nos haya pedido que comunicáramos que cuando el intervalo de confianza incluye 1, la intervención podría ser beneficiosa y perjudicial, pero luego nos aconsejó que escribiéramos: “puede mostrar poca o ninguna diferencia en términos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama”.

Esta redacción excluye la posibilidad de que el cribado pueda aumentar la mortalidad por cáncer de mama, y ​​“poca” es subjetivo y no debería usarse. ¿Qué tan poco debe ser poco para ser poco, y qué tan lejos puede estar el intervalo de confianza de 1 antes de que poco deje de ser poco?

Los tres ensayos con una aleatorización adecuada no encontraron un efecto del cribado sobre la mortalidad por cáncer, incluido el cáncer de mama, riesgo relativo de 1,00 (IC del 95%: 0,96 a 1,04) o sobre la mortalidad por todas las causas, riesgo relativo de 1,01 (IC del 95%: 0,99 a 1,04).

Los datos de mortalidad actualizados confirmaron lo que demostramos hace 24 años en Lancet,⁵⁸⁹ que el cribado mamográfico no salva vidas. Hay varias razones por las que creo que la situación no es mejor hoy en día.

En primer lugar, las mujeres no recibieron mucha terapia adyuvante en los ensayos antiguos. Sólo el 0,04% en los ensayos de mamografía.

En segundo lugar, los métodos de detección han mejorado y, por lo tanto, el sobrediagnóstico ha aumentado, como lo demuestran los datos de Nueva Gales del Sur,591 y esto aumenta la mortalidad por los daños de la radioterapia y la quimioterapia . 

En tercer lugar, ha influido una mayor concienciación sobre el cáncer de mama. En Dinamarca, el tamaño medio de los tumores era de 33 mm en 1978-79, que disminuyó a 24 mm en 1988-89.⁵⁹² Este cambio se produjo antes de que comenzara el cribado y fue beneficioso, ya que no condujo al sobrediagnóstico.⁵⁹³

La diferencia de 9 mm es mucho mayor que la diferencia media entre los grupos de cribado y de control en los ensayos, que fue de sólo 5 mm. Esto sugiere que la concienciación sobre el cáncer de mama ha sido más importante que el cribado para la disminución de la mortalidad por cáncer de mama que hemos visto en muchos países. 

En cuarto lugar, la disminución de la mortalidad por cáncer de mama ha sido sistemáticamente mayor en los grupos de edad jóvenes que no se sometieron a pruebas de detección que en los grupos de edad que sí se las realizaron (véanse las páginas 55 y 58). 

No puedo llegar a otra conclusión que la de que las pruebas de detección no funcionan. La justificación teórica de las pruebas de detección también parece ser errónea. ⁵⁹⁴ Problemas con la lectura de las mamografías En los debates sobre las pruebas de detección, se ha hablado sorprendentemente poco de los problemas que presenta la lectura de las mamografías . 

En los ensayos aleatorios, quienes leyeron las películas estaban muy motivados, ya que esperaban demostrar que las pruebas de detección funcionaban. En la práctica diaria, es difícil atraer a médicos de alto nivel a algo tan aburrido como mirar mamografías día tras día.

Incluso las personas dedicadas tendrán dificultades para mantener la concentración y la atención cuando la gran mayoría de las lecturas son negativas, y se considera que detectar cánceres en las mamografías es una de las tareas más difíciles en radiología.

Hay escasez de médicos para ese trabajo, y cuanto más rápido sea el lector, más dinero se ganará y más mujeres podrán hacerse las pruebas de detección. ¹²³ Estos hechos son una fuente de grandes problemas. Los radiólogos pasan por alto muchos cánceres de mama y el nivel de acuerdo cuando dos o más observadores evalúan las mismas mamografías de forma independiente es bajo.^{595 596 597 598}

Las encuestas estadounidenses han demostrado que los médicos promedio pasan por alto más del 25% de los cánceres, y algunas clínicas pasan por alto casi el 40%.⁵⁹⁹ Pero esencialmente no sucede nada cuando los médicos actúan muy mal; simplemente siguen pasando por alto cánceres.

Más del 40% de las clínicas estadounidenses han sido citadas por violar una o más reglas federales cada año. Las tasas de reincidencia para investigaciones adicionales debido a una sospecha de cáncer de mama son aproximadamente el doble en los Estados Unidos que en el Reino Unido, aunque las tasas de cáncer son similares.⁶⁰⁰

Las biopsias quirúrgicas abiertas que no resultan en un diagnóstico de cáncer también son el doble. Otro estudio encontró que la tasa de reincidencia en 31 prácticas estadounidenses variaba del 2% al 13%, lo que sugiere serios problemas con la lectura de las mamografías.⁶⁰¹

El autoexamen regular tampoco funciona En 2003, publicamos una revisión de ensayos de autoexamen regular, una vez al mes.⁶⁰² No hubo efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama, mientras que duplicó el número de biopsias. Por lo tanto, es perjudicial. Las mujeres deben consultar a un médico si encuentran algo inusual en sus senos, pero no deben examinarlos.

Observaciones finales

El objetivo principal de todos los cánceres es reducir su incidencia. Lo mejor que puede hacer si es una mujer en el grupo de edad de detección es no asistir a la detección. Esto reducirá su riesgo de convertirse en una paciente de cáncer de mama en un tercio y su riesgo de perder un seno en un cuarto.

En 2016, obtuve el premio HealthWatch603 por mi trabajo de detective en la atención médica y me invitaron a Londres para dar una charla. Comenzó de esta manera:⁶⁰⁴ “La gente me pregunta, ¿por qué busca controversias? Y les digo que no, que vienen a mí. Mi trabajo es algo así como el de un detective médico. La gente viene a mí si siente que algo está mal en la atención médica. Cuando empiezo a investigar estos problemas, generalmente indago muy profundamente. Encuentro esqueletos, y cuando expongo estos esqueletos, las personas que los enterraron pueden enojarse mucho”.

Los científicos deben guiarse por los hechos, la lógica y la honestidad absoluta, y deben esforzarse por acercarse lo más posible a la verdad. Sin embargo, durante mi larga carrera de investigación, mis oponentes, generalmente hombres, a menudo se han dejado llevar por las emociones, las aspiraciones profesionales, los fuertes prejuicios y la intransigencia, creencias, dinero y fama, sin ningún interés en hacer avanzar la ciencia a través de un debate racional, ya que esto podría amenazar sus posiciones, autoestima e ingresos.

Como ha visto en este libro, cuando se trata de la detección mediante mamografía, es asombroso hasta qué punto los defensores de la detección están dispuestos a violar principios científicos básicos para llegar a resultados políticamente aceptables pero erróneos en sus investigaciones. El dicho de que “no hay peor ciego que el que no quiere ver”⁶⁰⁵ me vino a la mente a menudo cuando leía artículos de investigación y cartas al editor en este área.

Entre 2009 y 2011, nuestra investigación demostró que la mamografía de cribado no puede justificarse ⁶⁰⁶ considerando su falta de efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama⁶⁰⁷ y la tasa sustancial de sobrediagnóstico.^{608 609} También demostramos que las invitaciones a la mamografía de cribado eran tan falsas que no era posible el consentimiento informado.⁶¹⁰

Cuando publiqué mi libro basado en la evidencia sobre la mamografía de cribado en febrero de 2012, ⁶¹¹ pensé que estábamos cerca de un punto de inflexión en el que se abandonaría la mamografía de cribado porque sería imposible para los políticos seguir defendiéndola.

Pero subestimé cuánto poder tienen las personas en conflicto en la atención médica y lo importante que es para los políticos salvar las apariencias.

Publiqué 36 artículos sobre la mamografía de cribado en revistas revisadas por pares, incluidas tres de «las cinco grandes» (BMJ, Lancet y Annals of Internal Medicine) y otros 139 artículos, pero mi principal recompensa ha sido un montón de problemas y enemigos, y que la investigación deshonesta de los defensores de la mamografía de cribado se volvió aún más engañosa y falsa.

El debate se detuvo después del informe del Reino Unido de 2012 “Yes Minister” (Sí, ministro) Después de mi terrible experiencia con el defectuoso informe Marmot de 2012 “Yes Minister” (Sí, ministro),⁶¹² que salió a la luz nueve meses después de que mi libro hubiera documentado lo poco fiable que es la mayor parte de la investigación, me di por vencido y no publiqué mucho sobre la detección mediante mamografía después de esto.

El acalorado debate sobre la detección de cáncer de mama que había iniciado en 2000 duró 12 años. Pero aunque el informe Marmot lo detuvo en gran medida, quedó mucha amargura y decepción entre las personas cuya capacidad para el pensamiento lógico todavía estaba intacta, y no desaparecerá.

Cuando se publicó el ensayo de los Dos Condados en 1985, los investigadores suecos señalaron que era necesario examinar también la mortalidad total y pidieron un debate.⁶¹³

El Grupo de Proyecto para el ensayo y el Consejo Nacional de Salud de Suecia, que había apoyado el ensayo, respondieron que un recuento de la mortalidad total sería irrelevante y sin base en la práctica científica y que era una idea absurda que el cribado pudiera haber aumentado la mortalidad. ⁶¹⁴

Once años después de estas sorprendentes observaciones de la máxima autoridad en materia de salud del país, los investigadores suecos, incluido Tabár, el investigador principal del ensayo Two-County, admitieron que «la mortalidad total acumulada parecería ser la medida más objetiva». ⁶¹⁵

Como se señaló anteriormente, es engañoso sugerir que la mortalidad total es irrelevante, ya que el cribado inevitablemente aumenta la mortalidad debido a las muertes adicionales causadas por la radioterapia y la quimioterapia cuando se utilizan en mujeres sanas sobrediagnosticadas. ⁶¹⁶

En 2004, Michael Baum señaló que «la insulsa suposición de que el proceso de diagnóstico y tratamiento de las lesiones detectadas mediante cribado en la población en general, algunas de las cuales podrían no haber expresado nunca un potencial maligno en la vida natural de la mujer, está totalmente libre de riesgo para la vida, es asombrosa en su arrogancia. ⁶¹⁷

Sabíamos desde el principio que la mortalidad total era importante y, por lo tanto, lo informamos en nuestra evaluación de los ensayos a la Junta de Salud danesa en 1999 y en nuestra primera revisión de los ensayos de cribado en Lancet en 1999. 2000.⁶¹⁸

A partir de 2001,^{619 620} también informamos sobre la mortalidad total por cáncer. Este es uno de nuestros hallazgos más importantes, ya que se espera una reducción si el cribado es eficaz. Se ha ignorado en la literatura científica, probablemente porque es una amenaza para los defensores del cribado.

El cribado no reduce la mortalidad total por cáncer, incluido el cáncer de mama, cociente de riesgo 1,02 (IC del 95%: 0,95 a 1,10) después de 10 años en los ensayos con aleatorización adecuada.⁶²¹ Expliqué esto con cierto detalle en 2004⁶²² y en nuestras revisiones Cochrane actualizadas.

El cociente de riesgo para la mortalidad total por cáncer en mujeres sometidas a cribado sería de 0,95 en comparación con los controles si se hubiera producido una reducción del 29% en la mortalidad por cáncer de mama como se afirma. Pero lo que se informó en los mismos ensayos fue un cociente de riesgo para la mortalidad total por cáncer de 1,00, que es significativamente más alto de lo esperado (p = 0,02).

Informamos en nuestra revisión Cochrane que los datos del ensayo Two-County ilustran directamente la clasificación errónea. Entre las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, la mortalidad por otros cánceres fue significativamente mayor en el grupo de detección y la mortalidad por todas las demás causas también tendió a ser mayor.

El aumento de la mortalidad por causas distintas del cáncer de mama asciende al 38% de la disminución informada en la mortalidad por cáncer de mama en la parte de Kopparberg del ensayo y al 56% en la parte de Östergötland.

Por lo tanto, la premisa implícita para usar la mortalidad por cáncer de mama como resultado en los ensayos de detección -que un efecto de la detección se traduce en un efecto proporcional en la mortalidad por todas las causas- es obviamente inválida.

El uso de comités de puntos finales ciegos o registros oficiales de causa de muerte no puede evitar este sesgo.

Los autores de la revisión de Marmot no informaron sobre la mortalidad total o la mortalidad total por cáncer, y distorsionaron la evidencia al extrapolar los datos mucho más allá del rango de datos, lo cual es inadmisible. También ignoraron que sólo había dos ensayos con una aleatorización adecuada e ignoraron los muchos sesgos en los ensayos restantes.

Habíamos escrito sobre esto en nuestra revisión Cochrane tres años antes:⁶²³ “Los mayores efectos sobre la mortalidad por cáncer de mama se informaron en ensayos que tenían intervalos largos entre los exámenes de detección (ensayo Two-County), invitaron a una gran fracción de las mujeres a sólo dos o tres exámenes de detección (ensayos Two-County y Estocolmo), comenzaron el cribado sistemático 126 del grupo de control después de tres a cinco años (ensayos Two-County, Göteborg y Estocolmo), tenían sólo mamografía de una vista en lugar de dos vistas (ensayo Two-County), y que tenían un equipo deficiente para mamografía (ensayo de Nueva York); y los cánceres detectados con mamografía fueron considerablemente menores en el ensayo canadiense que en el ensayo Two-County.⁶²⁴

Esto sugiere que las diferencias en los efectos informados están relacionadas con el riesgo de sesgo en los ensayos en lugar de con la calidad de las mamografías o los programas de cribado”. La idea de exhibir en la conferencia de prensa de Marmot a un grupo de mujeres cuyas “vidas habían sido salvadas” gracias a la proyección (ver página 102) me recuerda a la propaganda de las pastillas para la depresión. 

En un debate radial que tuve con el presidente nacional de MIND en Dinamarca, Knud Kristensen, él dijo: Argumentaron que algunos de sus pacientes habían dicho que las pastillas para la depresión les habían salvado la vida.⁶²⁵

Respondí que era un argumento injusto porque todos aquellos que habían muerto a causa de las pastillas no podían levantarse de sus tumbas y decir que las pastillas los habían matado.

Lo mismo ocurre con la mamografía: mata a algunas mujeres que están sanas pero que fueron sobrediagnosticadas.

Terminamos nuestra carta en Lancet donde criticamos la revisión de Marmot con una pregunta: «¿Es aceptable que una iniciativa de salud pública convierta cada año a miles de mujeres sanas en pacientes de cáncer innecesariamente, lo que es fatal para algunas de ellas?»⁶²⁶

Incluso con una visión optimista del cribado, el efecto es apenas visible. Si asumimos, contrariamente a la evidencia, pero por el bien del argumento, que el efecto reclamado del cribado sobre la mortalidad por cáncer de mama en los ensayos aleatorios puede traducirse en un efecto similar sobre la mortalidad total, entonces la vida de una mujer se prolongará un día, en promedio, después de diez años de cribado.⁶²⁷

De esto, debemos restar el tiempo que lleva viajar y asistir a las sesiones de cribado y el tiempo empleado por los miembros del personal y otras personas, por ejemplo, los médicos generales.

Esto es probablemente más de un día en 10 años, y el efecto general es, por lo tanto, negativo. Incluso si asumimos que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 30%, la prolongación de la vida solo sería de dos días.

En la revisión de Marmot se afirmaba, suponiendo una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de mama, que el cribado conduce a una prolongación de la vida de 27 días.⁶²⁸ Obviamente, esta exageración de un factor de aproximadamente 25 sólo es posible mediante extrapolaciones inadmisibles con suposiciones insostenibles.

A modo de comparación, las mujeres con cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos obtienen una prolongación de la vida de seis meses, en promedio, cuando son tratadas con tamoxifeno durante 10 años,⁶²⁹ que, además, es muy barato.

Cómo dos agencias de salud nórdicas sostuvieron el engaño

No se salte este capítulo, ya que le ofrece una visión poco común de cómo se formulan las políticas sanitarias, utilizando métodos maquiavélicos en Dinamarca y Suecia, sin tener en cuenta la evidencia.

Mi trabajo de Peter C. Gøtzsche en el cribado mamográfico comenzó en 1999 cuando la Junta Nacional de Salud de Dinamarca le pidió que revisara los ensayos aleatorios de cribado mamográfico. Había siete ensayos, y cuatro de ellos se habían llevado a cabo en Suecia.

Falta de efecto de las mamografias en Suecia

El primer ensayo sueco, el ensayo de los dos condados, fue publicado en The Lancet en 1985 por László Tabár y colegas.¹ El estudio informó de una reducción del 31% en la mortalidad por cáncer de mama.

El cribado o mamografía se introdujo en Suecia el mismo año, y se generalizó en los Estados Unidos y Australia. En el Reino Unido, empezó en 1988. Por eso, fue inesperado cuando el médico generalista Göran Sjönell y el farmacólogo clínico Lars Ståhle informaron en 1999 en Läkartidningen (Revista de la Asociación Médica Sueca) que en Suecia la mortalidad por cáncer de mama era sólo un 1% menor de lo esperado sin el cribado.²

La gente no se dio cuenta en 1985 de que los únicos dos ensayos de cribado mamográfico que se habían realizado y publicado, el otro y anterior se había realizado en Nueva York, eran poco fiables y exageraban el efecto, como se explicará más adelante.

Las acusaciones de análisis estadísticos engañosos, de comprensión deficiente de los principios básicos del cribado del cáncer, de mala ciencia y de dañar la buena reputación de Suecia se arremolinaron, y los defensores del cribado repitieron sus críticas incluso después de que Sjönell y Ståhle les hubieran explicado que no estaban justificadas.

También se utilizaron los trucos como por ejemplo decirles a los que denunciaban la falta de eficacia “usted no es uno de nosotros” y “todo el mundo está de acuerdo” y hubo especulaciones sobre los motivos de Sjönell y Ståhle.

También se utilizó la carta del triunfo definitiva, “usted está matando a mis pacientes”. Decalificaban a los científicos sin conflicto de intereses diciendo «Quienes plantean preguntas sobre el cribado son responsables de la muerte de muchas mujeres».

Todos los críticos del artículo de Sjönell y Ståhle tenían intereses creados y el Consejo Sueco de Salud, que había iniciado y apoyado el ensayo de los dos condados, cometió un error inexcusable.

La directora del Consejo Sueco de Salud, Nina Rehnqvist, y dos profesores de la misma institución, Måns Rosén e Ingvar Karlberg observaron que la supervivencia a diez años de las pacientes con cáncer de mama era mejor en aquellos condados que comenzaron el cribado temprano que en aquellos que lo hicieron tarde.³

Cualquiera que tenga un mínimo conocimiento sobre el cribado sabe que esa comparación es engañosa. El propósito del cribado es detectar cánceres antes que si se detectan clínicamente. Por lo tanto, cuanto antes se pone en marcha el reloj , garantizará que la supervivencia a diez años parezca mejor incluso si el cribado no reduce la mortalidad por cáncer de mama.

Los condados que comienzan el cribado temprano también tendrán más casos sobrediagnosticados de cánceres inofensivos que nunca habrían amenazado la vida de las mujeres que los condados que comienzan tarde, y cuando se incluye a estas mujeres en una estimación de supervivencia a diez años, se vuelve engañosa.

Por definición, la supervivencia a diez años para estas mujeres es del 100%, a menos que mueran por otras causas. Estos dos sesgos se denominan sesgo de anticipación y sesgo de duración, respectivamente.

En su respuesta a las críticas, Sjönell y Ståhle mencionaron que hubo un 30% de sobrediagnóstico durante los primeros seis años después de que comenzara el cribado, y cuando ajustaron su cálculo para este problema, en el ensayo de dos condados tuvieron una supervivencia a diez años que fue inferior a la media para todo el país.⁴

Métodos maquiavélicos en la política sanitaria en Dinamarca

En Dinamarca, la actitud hacia el cribado mamográfico había sido muy errática.⁵ En 1989,el Consejo de Salud publicó un libro completo⁶ que recomendaba el cribado basándose en sólo tres ensayos.

En 1994, se habían publicado ensayos adicionales que eran menos convincentes, y apareció un nuevo y grueso informe que estaba indeciso.⁷

Observadores neutrales criticaron públicamente que, extrañamente, un tercer y grueso informe recomendaba el cribado en 1997, aunque no se habían publicado nuevos resultados.⁸ Además, no se intentó evaluar la calidad de los ensayos y se incluyó un ensayo defectuoso de Edimburgo a pesar de que estaba tan mal aleatorizado que no podía proporcionar datos fiables.

Cuando se publicó la primera revisión Cochrane cuatro años después se excluyó este ensayo.⁹ En el grupo de estudio, el 53% de las mujeres pertenecían al nivel socioeconómico más alto en comparación con solo el 26% en el grupo de control, y el cribado se asoció con una reducción del 26% en las enfermedades cardiovasculares.

La polémica que se desató en Dinamarca en 1999 tras el artículo de Sjönell y Ståhle no era una cuestión de entender y debatir la ciencia, sino de quién tenía más poder y podía despertar las emociones más fuertes.^{10, 11}

El cirujano de mama Mogens Blichert-Toft, del Rigshospitalet y del Grupo Danés de Cáncer de Mama, no comprendía las incertidumbres del cribado y describía sus propios argumentos como lógicos y fácticos, y los argumentos de los demás como no fácticos, aunque la realidad era todo lo contrario.

También jugó la carta de “están matando a mis pacientes”, diciendo que los opositores al cribado deseaban que las mujeres danesas siguieran muriendo de la enfermedad. Similar a los argumentos usados en la falsa pandemia Covid…

La Asociación Médica Danesa fue más sensata y se puso en contacto con el Consejo Nacional de Salud danés para comunicarle sus preocupaciones por los decepcionantes resultados en Suecia.

El cribado en Dinamarca se realizaba sólo en dos zonas, que corresponden al 20% de la población, y muchos políticos, incluido el ministro de Sanidad, tenían dudas sobre el cribado.

Sin embargo, la mayoría estaba a favor de extender el cribado a todo el país, y sólo faltaban cinco semanas para una votación sobre el cribado.

En ese entonces Peter C. Gøtzsche era el director del Centro Cochrane Nórdico y se tenia en cuenta su experiencia en ensayos aleatorios y en metodología de investigación. También había impartido clases de teoría de la medicina para estudiantes de medicina en la Universidad de Copenhague durante 11 años.

El Consejo de Salud le pidió que revisara los ensayos de cribado mamográfico., se sabía que los ensayos suecos habían sido criticados por utilizar métodos de aleatorización subóptimos y que el tema era controvertido.

Conjuntamente con el estadista, Ole Olsen quedaron sorprendidos al ver que la evidencia a favor del cribado era tan pobre.

Hicieron una pausa en sus otros proyectos y terminaron un informe en sólo cuatro semanas, ya que habría sido inútil entregarlo después de que los políticos hubieran votado sí o no al cribado.

Hubo siete ensayos y encontraron problemas importantes en la mayoría de ellos. En cinco ensayos, los procedimientos de aleatorización habían sido inadecuados; En los cuatro ensayos suecos, el número de mujeres incluidas y el número de muertes variaron entre los diferentes informes del mismo estudio.¹⁰

En un ensayo de Estocolmo, la mismas mujeres se contaron dos veces; y en el ensayo de Nueva York, se encontró el mismo número de cánceres en los dos grupos, lo que sugirió que su gran efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama no podía ser correcto.

En el informe, Gøtzsche y sus colegas analizaron los problemas con la evaluación sesgada de la causa de muerte y, también analizaron la mortalidad total, que no se había reducido con el cribado.

Observaron que el epidemiólogo Lennart Nyström y colegas habían publicado un metaanálisis de los ensayos suecos en 1993 donde mencionaron que el riesgo relativo de mortalidad total era de 1,00.¹² Sin embargo, no mencionaron que habían ajustado su análisis para las diferencias de edad al inicio entre el grupo de cribado y el grupo de control, y no respondieron adecuadamente a las críticas que se plantearon en relación con esto en cartas al editor (ver más sobre esto más adelante).

Sin el ajuste de edad de Nyström, los ensayos suecos mostraron un aumento significativo del 6% en la mortalidad total, pero debe haber habido muchos otros desequilibrios además del de la edad.

En contraposición a lo que se suele afirmar, el cribado no ha llevado a un menor uso, sino a un mayor, de tratamientos radicales, incluidas las mastectomías, debido a un sobrediagnóstico del 25-35%. Además, los datos de los Estados Unidos han demostrado que el 49% de las mujeres sometidas a cribado experimentarán al menos una mamografía con falso positivo durante diez rondas de cribado y que el 19% se someterá a una biopsia.

Lo más importante es que las mujeres conozcan el efecto absoluto del cribado y no el efecto relativo. Si no sabemos cuál es el riesgo de morir, es como ver que un vestido está a la venta con un descuento del 25% sin saber cuál era el precio original.

Los ensayos suecos habían informado de una reducción de la mortalidad por cáncer de mama después de 12 años del 0,5% al ​​0,4%, es decir, una reducción absoluta del 0,1%, lo que significa que si había algún efecto del cribado, debía ser muy pequeño.

Gøtzsche y sus colegas no podían confirmar las cifras del informe de 1997 de la Junta de Salud que afirmaba una reducción del 5% al ​​4%. Esta exageración de 10 veces se originó a partir de una extrapolación obviamente inadmisible hasta que las mujeres cumplieron 80 años y suponiendo que no murieran por otras causas.

Llegaron a la conclusión de que la base científica para introducir la mamografía de cribado era muy incierta, que no se había documentado que la mamografía hiciera más bien que mal y que no podían excluir la posibilidad de que la mamografía hiciera más mal que bien.

El erróneo beneficio absoluto del 1% volvería a aparecer una y otra vez, también en artículos de defensores de la mamografía en otros países. En Dinamarca, el Consejo de Salud cometió exactamente el mismo error en 2001 cuando publicó un informe en el que recomendaba la mamografía de cribado para el cáncer colorrectal.¹³

Después de mucha presión durante mucho tiempo por parte de científicos independientes, con la ayuda de un profesor de bioestadística, el Consejo emitió un comunicado de prensa en el que decía que era posible calcular la reducción de la mortalidad de otras maneras.

El informe de 11 páginas de Gøtzsche y sus colegas era factual, basado en evidencias y contenía elementos de crítica al informe del propio Consejo de 1997. Cuando lo entregaron al Consejo de Salud el de mayo de 1999, fue censurado inmediatamente.

Al día siguiente recibimos otra versión de su Director, Einar Krag, en la que había eliminado el resumen de Gøtzsche y sus colegas en la primera página y lo había reemplazado por su propio y muy breve juicio general en la última página.

La conclusión de Krag fue que era muy importante realizar un metanálisis cuidadoso siguiendo los estándares Cochrane. Su táctica fue la misma que en un episodio de la famosa serie de la BBC “Yes Minister” de los años 80: “Cómo desacreditar un informe no deseado. Etapa uno: negarse a publicarlo en público”.

Krag archivó el informe, que clasificó como un “documento no oficial” al que no se podía acceder a través de la Ley de Libertad de Información. Pero no sabía que habíamos enviado nuestro informe con un mensajero para ahorrar tiempo. Esto significaba que había sido registrado oficialmente en el sistema y no podía volverse inexistente. Por lo tanto, tuvo que cambiar de táctica. Redactó una carta para la Junta, que me pidió que firmara como si la hubiera escrito Gøtzsche.

Gøtzsche eliminó las oraciones engañosas, que habrían socavado su trabajo, antes de firmar la carta.

Fueron coaccionados a hacer una tercera versión de de su informe en la que se había eliminado la observación de que el informe de 1997 de la Junta había exagerado el beneficio por un factor de 10.

En comentarios escritos a mano a del informe, alguien había señalado que esta declaración socavaba la credibilidad de la Junta. Sin duda lo hacía, pero era merecido, en un asunto de gran importancia para la salud pública.

La independencia del Centro Cochrane Nórdico era ampliamente respetada, también en círculos políticos, pero en este caso se habían acercado demasiado a quienes tenían el poder sobre la atención sanitaria. Krag les había prometido que enviaría el informe al ministro, pero el día de la votación, el ministro dijo que le habían informado de que nuestro informe era sólo provisional.

No había nada provisional en ello, pero Krag lo había calificado de provisional y de «documento de trabajo» después de haber visto los hallazgos de Gøtzsche y sus colegas y sus conclusiones.

Tres días después de que los políticos votaran sí al cribado, las manipulaciones de Krag se convirtieron en noticia de primera plana. ¹⁴ El periodista mencionó que la Junta de Salud estaba en posesión de un informe que dudaba del efecto del cribado; que la Junta lo había archivado; y que “la verdad sobre la salud no es bienvenida”. ¹⁵

Tres semanas después, la misma periodista publicó un artículo condenatorio y muy largo, “Hacer trampa con la mamografía”. ¹⁶ Me dijo que mientras trabajaba en él, un miembro del grupo asesor que la Junta de Salud había establecido sobre la detección de cáncer de mama le había dicho que sería peligroso para ella escribir sobre ello y que sería castigada.

Esta es una narración del propio Gøtzsche en su libro:

Como el secreto ya había salido a la luz, la agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA) de la Junta de Salud decidió enviar nuestro informe original, sin censura, a quienes lo solicitaron. En una carta al editor de Läkartidningen (revista de la Asociación Médica Sueca), que el editor me mostró, la agencia afirmó que el informe nunca había tenido un sello de secreto. No fue una observación honesta. La Junta había hecho todo lo posible para mantenerlo en secreto.

Cinco de los seis expertos del grupo asesor de la Junta provenían del Grupo Danés de Cáncer de Mama, que había abogado por el cribado desde 1987 y recibía un ingreso de 1.000 coronas danesas de los condados por cada nuevo paciente de cáncer de mama.

Un año después de estos acontecimientos, mi propio hospital, Rigshospitalet, el hospital más importante del país, que había introducido el cribado en 1991, quiso cerrarlo, pero los políticos no lo permitieron.

Después de terminar nuestro informe, conseguimos financiación de la agencia de evaluación de tecnologías de la salud de la Junta para realizar una revisión Cochrane, y la agencia de evaluación de tecnologías de la salud escribió a la Asociación Médica Danesa que no podía dar una respuesta antes de que la revisión Cochrane estuviera terminada, lo que se esperaba que llevara bastante tiempo…

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Sobrediagnóstico de cáncer de mama después de una mamografía de detección