jueves , 13 mayo 2021

Los Vacunados contra COVID-19 podrían llegar a ser asintomáticos que contagian

Extractado de Peter Doshi: Pfizer and Moderna’s “95% effective” vaccines—let’s be cautious and first see the full data , Peter Doshi es editor asociado en The BMJ y en el equipo de News & Views

Todos la atención está puesta en Pfizer y Moderna. Los resultados de eficacia de primera línea de sus ensayos experimentales de la vacuna covid-19 parecen ser positivos a primera vista. Pero pongamos esto en perspectiva:

  •  Primero, se informa una reducción del riesgo relativo, no una reducción absoluta del riesgo, que parece ser menos del 1%. 
  • En segundo lugar, estos resultados se refieren al criterio principal de valoración del covid-19 de prácticamente cualquier gravedad y, lo que es más importante,  
  • En tercer lugar, estos resultados reflejan un punto de tiempo relativamente breve después de la vacunación, y no sabemos nada sobre el rendimiento de la vacuna a los 3, 6 o 12 meses, por lo que no podemos comparar estos números de eficacia con otras vacunas como las vacunas contra la influenza (que se evalúan durante una temporada). 
  • En cuarto lugar, los niños, los adolescentes y las personas inmunodeprimidas fueron excluidos en gran medida  de los ensayos, por lo que todavía carecemos de datos sobre estas poblaciones importantes.

Los ensayos están  usando un criterio de valoración equivocado y hay una necesidad urgente de corregir el curso  y estudiar criterios de valoración más importantes como la prevención de enfermedades graves y la transmisión en personas de alto riesgo

La barrera de autorización  mecanismos regulatorios para garantizar el acceso a las vacunas se mantiene alta  (lo que dificulta que los ensayos controlados con placebo continúen el tiempo suficiente para responder las preguntas importantes). Es difícil evitar la impresión de que los patrocinadores están reclamando la victoria y el cierre de estudios mas adecuados, mejorar sus ensayos (Pfizer  ya envió a los participantes del ensayo una carta en la que se  hablaba de cambiar del placebo a la vacuna), y la Administracion de Drogas y Alimentos de EE.UU., FDA ahora está bajo una enorme presión para autorizar rápidamente las vacunas.

Un escrutinio independiente de los datos subyacentes del ensayo  deja en evidencia las limitaciones importantes a los hallazgos del ensayo que debemos conocer.

En contraste con un placebo de solución salina normal,  los  ensayos de fase  temprana  sugirieron que los eventos adversos sistémicos y locales son comunes en quienes reciben la vacuna. En un ensayo de Pfizer  , por ejemplo, más de la mitad de los participantes vacunados experimentaron dolor de cabeza, dolor muscular y escalofríos, pero los ensayos de fase inicial fueron pequeños, con grandes márgenes de error alrededor de los datos. Hasta el momento, se han publicado pocos detalles de los grandes estudios de fase 3. El comunicado de prensa de Moderna  afirma que el 9% experimentó mialgia grado 3 y el 10% fatiga grado 3; Declaración de Pfizer informó que el 3,8% experimentó fatiga de grado 3 y el 2% dolor de cabeza de grado 3. Los eventos adversos de grado 3 se consideran graves y se definen como la prevención de la actividad diaria. Las reacciones de gravedad leve y moderada están destinadas a ser mucho más comunes.

Se supone que todas las personas con síntomas serían evaluadas, como cabría esperar. Sin embargo, los protocolos de ensayo para los estudios de Moderna y  Pfizer  contienen un lenguaje explícito que instruye a los investigadores a utilizar su juicio clínico para decidir si derivar a las personas para las pruebas. Moderna lo expresa de esta manera :

  • “Es importante señalar que algunos de los síntomas de COVID-19 se superponen con los AR sistémicos solicitados que se esperan después de la vacunación con ARNm-1273 (p. Ej., Mialgia, dolor de cabeza, fiebre y escalofríos). Durante los primeros 7 días después de la vacunación, cuando estos AR son comunes, los investigadores deben usar su juicio clínico para decidir si se debe recolectar un hisopo de NP ”.

Esto equivale a pedir a los investigadores que adivinen en qué grupo de intervención estaban los pacientes. Pero cuando la enfermedad y los efectos secundarios de la vacuna se superponen, ¿cómo puede un médico juzgar la causa sin una prueba? ¿Y por qué se les preguntó, de todos modos?

Es importante destacar que las instrucciones solo se refieren a los primeros siete días después de la vacunación, por lo que no queda claro qué papel podría desempeñar el juicio clínico en los días clave posteriores, cuando los casos de covid-19 podrían comenzar a contar hacia el criterio de valoración principal. (Para Pfizer, 7 días después de la segunda dosis. Para Moderna, 14 días).

En un ensayo adecuado, se deberían haber registrado todos los casos de covid-19, sin importar en qué brazo del ensayo ocurrió el caso (en términos de epidemiología, no debe haber sesgo de verificación o error de medición diferencial). 

Los datos sobre los medicamentos para reducir el dolor y la fiebre también merecen un análisis. Los síntomas resultantes de una infección por SARS-CoV-2 (por ejemplo, fiebre o dolores corporales) se pueden suprimir con medicamentos para reducir el dolor y la fiebre. Si las personas en el grupo de la vacuna tomaron dichos medicamentos de manera profiláctica, con más frecuencia o durante un período de tiempo más prolongado que los del grupo de placebo, esto podría haber llevado a una mayor supresión de los síntomas del covid-19 después de la infección por SARS-CoV-2 en la vacuna. Lo que se traduce en una menor probabilidad de ser sospechoso de covid-19, una menor probabilidad de realizar la prueba y, por lo tanto, una menor probabilidad de alcanzar el criterio de valoración principal. Pero en tal escenario, el efecto podría haber sido impulsado por los medicamentos, no por la vacuna.

Ni Moderna ni Pfizer han publicado muestras de materiales escritos proporcionados a los pacientes, por lo que no está claro qué instrucciones, si las hubo, recibieron los pacientes con respecto al uso de medicamentos para tratar los efectos secundarios después de la vacunación, pero el formulario de consentimiento informado para  el ensayo de  la vacuna de Johnson and Johnson  tiene esta recomendación:

  • “Después de la administración de Ad26.COV2.S, la fiebre, los dolores musculares y el dolor de cabeza parecen ser más comunes en los adultos jóvenes y pueden ser graves. Por esta razón, le recomendamos que tome un antifebril o un analgésico si los síntomas aparecen después de recibir la vacuna o por recomendación del médico del estudio “.

Puede haber mucha más complejidad ocultada en el anuncio de “95% de efectividad” de lo que parece, o quizás no. Solo la transparencia total y el escrutinio riguroso de los datos permitirán una toma de decisiones informada. Los datos deben hacerse públicos.

Publicado originalmente por The BMJ el 26 de noviembre de 2020, escrito por Peter Doshi