domingo , 21 abril 2024

Propuestas para revertir el aumento de menores con crisis de identidad de género

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En los últimos años, ha habido un aumento dramático en el número de menores en los Estados Unidos que reportan algún tipo de inconsistencia entre su sexo y su percepción de su género o sexo. Esta discordancia a veces puede causar una angustia grave, lo que lleva a una condición diagnosticada como disforia de género. 1

Los datos disponibles indican que los diagnósticos de disforia de género en menores de 6 a 17 años aumentaron alrededor de un 20 % anual entre 2017 y 2020, y un 80 % entre 2020 y 2021, para un total de 121.882 nuevos diagnósticos durante este quinquenio. 2

De hecho, es probable que esta sea una estimación conservadora porque se basa únicamente en reclamos de seguros. 3 En los Estados Unidos, los defensores y practicantes de la llamada “atención de afirmación de género” para menores (individuos menores de 18 años) sugieren que, ante situaciones de discordancia o disforia de género, los pediatras, profesionales de la salud mental, endocrinólogos y otros profesionales de la salud deben dar prioridad a la percepción del menor en lugar del sexo real del menor al intentar resolver una inconsistencia entre los dos. 4

Es peligroso y destructivo permitir que los niños, cuyas mentes aún se están desarrollando, tomen decisiones que alteran sus vidas a edades tan tempranas, especialmente porque el 90% de los niños que creen que son de un sexo diferente ya no sostienen esa opinión cuando son adultos si se les deja desarrollarse. por sí solos sin intervenciones médicas.

Si el cuerpo del menor y la percepción del menor son inconsistentes, se piensa, cualquier tratamiento para abordar la inconsistencia debería afectar al cuerpo y no a la percepción.

El curso de este tratamiento generalmente implica varios pasos secuenciales. Primero, comúnmente comienza con adultos o compañeros alentando al menor a “transicionar socialmente”. 5

Este término abarca una variedad de actos distintos de las intervenciones farmacéuticas o quirúrgicas que se llevan a cabo para ayudar al menor a presentarse como miembro del sexo opuesto o distinto del sexo del menor. Por lo tanto, la “transición social” podría incluir cambiar los pronombres preferidos del menor, usar ropa generalmente asociada con miembros del sexo opuesto o usar ropa o dispositivos específicos con el fin de ocultar las características sexuales secundarias de un menor. 6

Un ejemplo de esta última categoría es el uso de los llamados “corredores de pecho”, que usan las mujeres para ocultar o reducir la visibilidad de sus senos. 7

La siguiente fase del tratamiento ocurre cuando comienza o se acerca la pubertad. En este punto, los profesionales médicos a menudo administran agonistas de GnRH de acción prolongada, también conocidos como «bloqueadores de la pubertad«, para retrasar el inicio natural o la progresión de la pubertad. 8

Agonistas de GnRH: Sustancia que impide que los testículos y los ovarios elaboren hormonas sexuales al bloquear otras hormonas necesarias para producirlas. En los hombres, los agonistas de GnRH hacen que los testículos dejen de elaborar testosterona.

Esta fase del tratamiento se vende como una oportunidad para que el menor “pause” la aparición natural de la pubertad para que tenga más tiempo para discernir su “verdadera identidad de género”. 9

Muchos defensores de este tratamiento han afirmado públicamente que la administración de bloqueadores de la pubertad es «totalmente reversible». 10

Después de que se administran los bloqueadores de la pubertad (o incluso a veces sin ellos), la siguiente fase implica la administración de tratamientos hormonales de «sexo cruzado». 11

El objetivo de usar estas hormonas del sexo cruzado es inducir el desarrollo de características sexuales secundarias comúnmente asociadas con el sexo opuesto.12 Por ejemplo, un hombre puede tomar estrógeno para desarrollar senos, o una mujer puede tomar testosterona para desarrollar más vello corporal y mayor masa muscular.

Finalmente, el proceso de tratamiento generalmente concluye con procedimientos quirúrgicos para crear una apariencia similar a la del sexo opuesto, o al menos diferente del sexo real del individuo. 13

Aunque estas cirugías siguen siendo relativamente poco comunes para los menores, la evidencia muestra que han aumentado en los últimos años. 14

Estos procedimientos pueden incluir “cirugía superior”, un eufemismo para cirugía como una mastectomía bilateral, que extirpa por completo los senos de una mujer.15 También pueden incluir “cirugía de trasero”, un eufemismo para los procedimientos quirúrgicos que incluyen la extirpación de los órganos reproductivos sanos de un menor, como una penectomía, que es la extirpación del pene de un hombre.16

Después de remover partes del cuerpo asociadas con el sexo del individuo, los procedimientos generalmente involucran la creación de partes del cuerpo artificiales para aproximarse a la apariencia del sexo opuesto.17 Para los hombres, por ejemplo, esto podría involucrar una “vaginoplastia”, que es la construcción de una estructura similar a la vagina, generalmente a través de algo llamado procedimiento de inversión del pene. 18

Para las mujeres, podría implicar una «escrotoplastia», que es la construcción de una estructura similar al pene y al escroto. 19 Además de estos procedimientos, la cirugía también puede incluir procedimientos no genitales. Por ejemplo, los hombres pueden buscar la llamada cirugía de «feminización facial» u otros procedimientos estéticos.20

Y las mujeres pueden buscar procedimientos estéticos similares como los implantes de pectorales.21 En suma, el objetivo de este proceso de tratamiento es alterar el cuerpo o la apariencia del menor para adecuarlos a la percepción del menor. Los tratamientos se vuelven cada vez más invasivos a cada paso. Y el resultado es un cambio dramático en la apariencia física y social del menor.

Los problemas del enfoque actual

No existe evidencia científica o médica fiable que justifique el uso de estos tratamientos en niños y adolescentes con este fin. En otras palabras, simplemente no hay base para concluir que estos tratamientos conducen a un beneficio que supera los daños y riesgos conocidos o sospechados asociados con ellos. Además, hay fuertes razones para dudar de que los menores y sus padres estén adecuadamente informados de los riesgos y la falta de beneficios antes de que estos tratamientos se administren y causen daños irreversibles.

A. Riesgos

Los daños y riesgos conocidos de estos tratamientos son significativos. Como cuestión inicial, el uso de bloqueadores de la pubertad para este propósito no ha sido aprobado por la FDA, lo que significa que la prescripción de bloqueadores de la pubertad como parte de este tratamiento está completamente fuera de etiqueta.22

Cualquier afirmación sobre la seguridad y eficacia de los bloqueadores de la pubertad, se basan en su uso para la pubertad precoz, que es una condición diferente en la que, a diferencia de estos tratamientos, se permite que la pubertad normal se reanude una vez que el menor alcanza una edad adecuada.23 Y los efectos secundarios sospechosos de los bloqueadores de la pubertad incluyen disminución de la densidad ósea, deterioro cognitivo y mayor riesgo de infertilidad. 24

Además, los bloqueadores de la pubertad pueden tener efectos negativos permanentes en la función sexual adulta.25 Además, se desconoce el efecto total de los bloqueadores de la pubertad en el desarrollo cerebral y la cognición. 26

Los riesgos asociados con el uso de hormonas del sexo cruzado para este propósito son igualmente
serios. Para los hombres, el uso de hormonas del sexo opuesto se asocia con numerosos riesgos para la salud, como:

  • la enfermedad tromboembólica, incluidos los coágulos de sangre; 
  • colelitiasis, incluyendo cálculos biliares; 
  • enfermedad de las arterias coronarias, incluidos ataques cardíacos; 
  • macroprolactinoma, que es un tumor de la glándula pituitaria; 
  • enfermedad cerebrovascular, incluidos los accidentes cerebrovasculares;
  • hipertrigliceridemia, que es un nivel elevado de triglicéridos en la sangre;
  • cáncer de mama ; e
  • infertilidad irreversible.27

Para las mujeres, el uso de hormonas del sexo cruzado se asocia con riesgos de:

  • eritrocitosis, que es un aumento de glóbulos rojos; 
  • severa disfunción hepática; 
  • enfermedad de las arterias coronarias, incluidos ataques cardíacos; 
  • depresión;
  • hipertensión; 
  • esterilidad; y
  • mayor riesgo de cáncer de mama, cervical y uterino.28

Y cuando es precedida por el uso de bloqueadores de la pubertad, es posible que sea necesario usar hormonas del sexo cruzado por el resto de la vida del individuo porque los órganos responsables de la producción de hormonas, que regulan muchas aspectos de la salud y la función física y psicológica, y no solo la salud y la función sexual, nunca tuvieron la oportunidad de desarrollarse por completo.

Las cirugías asociadas con este tratamiento también conllevan riesgos significativos

Aunque los riesgos, las complicaciones y las preocupaciones a largo plazo no se conocen por completo, pueden incluir:

  • fístulas, infección crónica, la necesidad de una colostomía, atrofia y pérdida total de la sensibilidad (sexual o de otro tipo).29

Como solo un ejemplo de los riesgos potencialmente fatales asociados con estos procedimientos, cuando un hombre joven se somete a la supresión de la pubertad lo que atrofia es el crecimiento de sus órganos sexuales y, por lo tanto, reduce la cantidad de tejido disponible para cirugías posteriores: una vaginoplastia puede requerir el préstamo de tejido del colon para crear una «neovagina». 30

La creación de un segundo sitio quirúrgico está asociada con una riesgo mucho mayor de infección y
complicaciones adicionales, incluida la muerte.31

Además, los riesgos de los tratamientos posteriores en el proceso, como las cirugías, no pueden estar completamente separado de los riesgos de un tratamiento anterior, como los bloqueadores de la pubertad. 

La razón por la que los riesgos de estos tratamientos separados no pueden separarse se debe a lo que
se conoce como un efecto «iatrogénico», lo que significa que un tratamiento en particular puede en realidad crea o empeora la condición que intenta tratar.32 En este contexto, los defensores de la “atención de afirmación de género” dicen que los bloqueadores de la pubertad o las hormonas del sexo cruzado son necesarios para tratar una inconsistencia entre el sexo y la percepción del menor.

Pero retrasar la pubertad natural de un niño mientras sus compañeros continúan desarrollando
las características propias de la pubertad en realidad puede contribuir a cualquier confusión o discordancia existente relacionada con el sexo del niño.33 Este efecto iatrogénico se extiende potencialmente incluso a la transición social, donde los adultos al “afirmar” el género percibido de un menor pueden, sin darse cuenta, hacer que sea más probable que el menor continúe intervenciones médicas como bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas y cirugía.34

Es por esta razón que el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido ha reconocido que la transición social no es un “acto neutral” sino una “intervención activa” que puede alterar el curso del desarrollo de un niño.35 Por lo tanto, incluso la transición social implica los riesgos asociados con los bloqueadores de la pubertad, las hormonas del sexo cruzado y la cirugía.

B. Beneficios

No existe evidencia confiable que respalde la conclusión de que estos tratamientos dan como resultado una mejoría a largo plazo. Aunque algunos estudios han mostrado beneficios a corto plazo, especialmente en términos de reducción de sentimientos de disforia, no controlan la efectos de confusión de la psicoterapia o un efecto placebo, por lo que estos estudios no pueden establecer que los bloqueadores de la pubertad y las hormonas del sexo cruzado sean alternativas superiores a la psicoterapia. 

Por lo tanto, los defensores de estos tratamientos exageran enormemente sus beneficios. Una de las mayores piezas de desinformación asociada con estos tratamientos son las afirmaciones infundadas de que los menores en apuros que no pueden acceder a medicamentos y cirugías tienen un riesgo inminente de suicidio y que se necesitan medicamentos y cirugías para reducir ese riesgo.36

La supuesta evidencia respaldar esta afirmación es exageradamente exagerado en el mejor de los casos y
totalmente engañoso en el peor. Por ejemplo, un artículo popular de uno de los defensores más vocales de la atención de afirmación de género citaron seis estudios relacionados con las tendencias suicidas y atención de afirmación de género.37

Pero estos estudios están plagados de debilidades metodológicas que excluyen la afirmación de que “la evidencia muestra” que los tratamientos de transición causan una reducción en el riesgo de suicidio.38 De hecho, el autor principal de uno de los estudios afirmó que la artículo exageró su investigación y que ella «no puede afirmar
que [su] investigación habría demostrado que el tratamiento hormonal de afirmación de género reduce la tendencia suicida «
, que permanecen marcadamente elevados por encima de la población general.40 En el Reino Unido, donde los pacientes estaban sujetos a un período de espera de dos años, la principal clínica de género del Reino Unido reportaron cuatro muertes por suicidio de 15.000 pacientes.41

Para ser claros, cada suicidio es trágico pero no hay evidencia confiable que sugiera que los tratamientos de transición
sean la forma de prevenir uno. E incluso hay razones para preguntarse si estos tratamientos pueden realmente contribuir al comportamiento suicida.42

Además, aunque estos tratamientos se han asociado con una mejoría a corto plazo autoinformada en la salud mental de un menor, existe una gran posibilidad de que esta mejoría sea el resultado de un efecto placebo.43

Específicamente, el mero hecho de que un adolescente reciba estos tratamientos puede conducir a una mejora autoinformada en su perspectiva psicológica, incluso si los efectos físicos causados ​​por los tratamientos
no son en sí mismos la causa de esa mejora. Y dados los riesgos graves y a largo plazo asociados con estos tratamientos, no se pueden justificar ética o médicamente sobre la base de un efecto placebo que conduce a autoinformes, a corto plazo.44

En relación con esto, las afirmaciones no respaldadas sobre un mayor riesgo de depresión, ansiedad o suicidio si se niegan estos tratamientos posiblemente crean un efecto nocebo, lo que significa que el efecto conduce a resultados nocivos en lugar de beneficiosos (por lo tanto, lo opuesto a un efecto placebo). Un enfoque excesivo en un riesgo de suicidio exagerado o sin fundamento podría resultar en una profecía autocumplida negativa que en realidad aumenta la tendencia al suicidio y el riesgo de suicidio.45

De hecho, otros países ya han reconocido que los beneficios de estos tratamientos no superan los riesgos. Las autoridades sanitarias de Suecia, Finlandia y el Reino Unido han realizado revisiones sistemáticas de la evidencia y, tras haber descubierto que la la evidencia de los beneficios es demasiado incierta para compensar los riesgos, han decidido imponer severas restricciones a los procedimientos de transición médica.46

El organismo de salud pública de Finlandia ha llamado a las intervenciones hormonales medicina «experimental«.47 Y recientemente, el organismo de salud pública de Suecia ha dejado en claro “que los riesgos del tratamiento de supresión de la pubertad con análogos de GnRH y el tratamiento hormonal de afirmación de género actualmente
superan los posibles beneficios debido a “la continua falta de evidencia científica confiable sobre la eficacia y la seguridad de ambos tratamientos, el nuevo conocimiento de que la detransición ocurre entre adultos jóvenes, y la incertidumbre que se deriva del aumento aún no explicado en el número de solicitantes de atención, un aumento particularmente grande entre los adolescentes registrados como mujeres al nacer.”48

Sin embargo, organizaciones como la Asociación Mundial de Salud Profesional para la Salud Transgénero
(WPATH), continúan presionando para que estos tratamientos sean el estándar para todos los menores.49
Organizaciones como WPATH lo hacen por razones ideológicas más que que razones científicas o médicas, y sofocan activamente la disidencia en la comunidad médica.50

La combinación de beneficios exagerados (particularmente en el contexto de la prevención del suicidio), riesgos subestimados y la negación de alternativas significativas (como la psicoterapia) no puede fundamentar un proceso de consentimiento informado. 

Los padres a menudo se enfrentan al eslogan grotesco de que pueden tener “una hija muerta o un hijo vivo”
(o viceversa).51 Escuchan esto no solo de los activistas en los medios, sino también de los mismos profesionales médicos con los que interactúan y los asociaciones profesionales a las que pertenecen sus proveedores. A pesar del hecho de que no hay evidencia confiable que sugiera que estos tratamientos realmente reduzcan el riesgo de suicidio,52 no es sorprendente que los padres que se enfrentan a esta falsa elección se equivoquen por el lado
del supuesto “tratamiento que salva vidas”. 

De manera similar, muchos de los riesgos a largo plazo, como la pérdida de la fertilidad o la función sexual adulta, pueden no ser riesgos que los niños y adolescentes puedan comprender adecuadamente53, especialmente cuando las instituciones médicas minimizan esos riesgos.

Dada esta falta de consentimiento informado, no es sorprendente, aunque no menos trágico, ver el surgimiento de personas conocidas como «destransicionistas«.54 Estas son personas que llegaron a lamentar el daño causado por someterse a intervenciones fisiológicas para alterar su apariencia y funciones corporales, para alinearse con su sexo percibido o género percibido.55

Debido a que el modelo actual de “afirmación de género” todavía es relativamente nuevo, no hay estudios sobre las tasas de arrepentimiento y detransición entre la cohorte que recibió tratamiento bajo este modelo, pero las afirmaciones de que el arrepentimiento es «extremadamente raro» se basan en estudios de adultos que hicieron la transición como adultos o de menores que fueron transicionados bajo condiciones altamente restrictivas y condiciones. controladas.

C. El “Protocolo holandés” defectuoso

Los defensores de la seguridad y la eficacia de estos tratamientos a menudo intentan defenderlos haciendo referencia a un estudio publicado por un grupo de médicos holandeses. Este estudio holandés fue uno de los primeros ejemplos de intentos de documentar el uso de bloqueadores de la pubertad como tratamiento para niños que sufren de disforia de género.56

Según publicaciones que describen el estudio, algunos sujetos del estudio que se sometieron al bloqueo de la pubertad y finalmente a la cirugía informaron una resolución de su disforia de género 1,5 años después de la cirugía.57 Los defensores señalan los resultados de este estudio como la base para la «atención de afirmación de género» de hoy.

La confianza en el estudio holandés para justificar la atención de afirmación de género está fuera de lugar por
numerosas razones. Tomemos primero la sustancia del estudio en sí, que ha sido fuertemente criticado por su metodología sesgada y resultados poco impresionantes.58 Por ejemplo, el equipo holandés usó una escala defectuosa para medir la disforia, lo que en gran medida hace que la «mejoría» observada en el estudio carezca de sentido. 59

Además, los resultados excluyeron a una paciente que murió durante una vaginoplastia, y el estudio no mencionó que la muerte de la paciente fue consecuencia de la supresión de la pubertad, que impidió que el pene de la paciente creciera lo suficiente como para facilitar una vaginoplastia, por lo que los médicos se vieron obligados a usar tejido de el intestino del paciente.60

El intestino se infectó, lo que finalmente condujo a la muerte del paciente.61 En segundo lugar, la única mejora sugerida por el estudio resultó de un seguimiento de solo 18 meses después de la cirugía. Este corto período de tiempo es manifiestamente inadecuado para determinar la eficacia y seguridad finales a largo plazo de estos tratamientos. 

De hecho, uno de los investigadores holandeses que fue coautor de uno de los artículos que informan sobre la
estudio admitió que “un seguimiento verdaderamente adecuado debe abarcar un período mínimo de 20
años
”. 62 A partir de diciembre de 2022, los investigadores holandeses aún no han publicado ningún resultado a largo plazo.

En tercer lugar, la estructura del estudio significaba que no podía distinguir de manera confiable entre los efectos de las intervenciones médicas y los efectos de la psicoterapia.63 El estudio holandés requería que los sujetos demostraran un estado mental estable antes de recibir bloqueadores de la pubertad u hormonas del sexo cruzado y luego reciben continuamente terapia mental a lo largo del proceso.64

Por lo tanto, no existe una manera confiable de saber cuánto de la mejoría reportada fue atribuible a las hormonas en contraposición a la terapia. En pocas palabras, la investigación holandesa no muestra que las hormonas sean un
tratamiento superior a la psicoterapia
.

Finalmente, los criterios de elegibilidad para que las personas participaran en el estudio holandés eliminaron efectivamente cualquier significado de sus hallazgos.65 Para ser elegibles para los bloqueadores de la pubertad en el estudio, los sujetos también tenían que cumplir con los criterios de elegibilidad elevados para las hormonas del sexo cruzado, garantizando así efectivamente que cualquier caso que pusiera en duda la seguridad o la eficacia de los bloqueadores de la pubertad se excluyó desde el principio.66

Todos estos problemas probablemente explican por qué ningún estudio ha replicado con éxito los resultados del
estudio holandés.67

Incluso tomando el estudio holandés al pie de la letra, los niños y adolescentes que buscan estos tratamientos hoy en día son muy diferentes de los que participaron en el estudio holandés. Por ejemplo, para ser elegibles para el estudio, los sujetos tenían que cumplir con cinco criterios:

  • (1) sufrían de disforia de género de inicio temprano,
  • (2) la condición persistió o se intensificó en la adolescencia,
  • (3) eran psicológica y emocionalmente estables con sin diagnósticos psiquiátricos comórbidos,
  • (4) tenían la aprobación de los padres y
  • (5) el consentimiento informado se obtuvo como un proceso continuo, a menudo en el transcurso de meses.68


En contraste con el sujeto prototípico del protocolo holandés, los datos actuales muestran un conjunto muy diferente de pacientes. La mayoría de los menores que buscan tratamiento ahora son niñas adolescentes sin antecedentes de disforia y con tasas muy altas de trastornos mentales y comorbilidades de salud.69

Además, los defensores de estos tratamientos a menudo argumentan que la aprobación de los padres no debería ser un requisito para recibir hormonas.70 Según el modelo afirmativo, lo que parece impulsar las decisiones de tratamiento es la identidad de género, no la disforia de género. Dados estos cambios, los propios investigadores holandeses han
reconocido que su investigación puede no aplicarse al entorno actual.71 Por lo tanto, el estudio holandés tiene poco que decirnos sobre el uso de estos tratamientos para la gran mayoría de niños y adolescentes que los reciben hoy.

Finalmente, incluso si el protocolo holandés brindara el estándar de atención adecuado, el protocolo holandés no es lo que está sucediendo en los Estados Unidos. Por ejemplo, el protocolo holandés reconoce que es muy probable que
la disforia de género en los niños desaparezca en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta, lo que significa que la disforia se resolverá por sí sola sin intervención médica
.72 Pero el modelo de tratamiento actual, como aclara la Academia Estadounidense de Pediatría , asume que la identidad de género se puede conocer desde una edad muy temprana y, una vez declarada, debe ser afirmada por los adultos.73 En otras palabras, los defensores efectivamente afirman que la identidad de género es innata y fija, lo que es contrario a lo que afirmaron los investigadores holandeses. 74

Otra desviación significativa del tratamiento actual del protocolo holandés se relaciona con la salud mental. El protocolo holandés estudió solo a menores que no tenían problemas de salud mental concurrentes graves.75 Pero hoy en día, la mayoría de las derivaciones a clínicas pediátricas de género tienen altas tasas de problemas de salud mental, como ansiedad, depresión, TDAH y autismo.76

El estudio independiente en el UK descubrió que hasta un tercio de los pacientes remitidos al Servicio de Desarrollo de Identidad de Género del Reino Unido tienen autismo u otras condiciones neuroatípicas.77 Por el contrario, algunos profesionales médicos estadounidenses que defienden el modelo afirmativo han llegado a sugerir, sin citar ninguna evidencia, que transición médica puede servir como un «tratamiento» para el autismo.78 Una legítima
implementación del protocolo holandés (dejando de lado las numerosas fallas del estudio) requeriría abordar estos problemas de salud mental a través de medios alternativos, como la psicoterapia, antes de pasar a la medicación de transición y la cirugía como último recurso.

En resumen, los beneficios de estos tratamientos no están probados, mientras que los riesgos son numerosos
y graves. Estos hechos por sí solos desaconsejan la prescripción de estos tratamientos a niños y adolescentes. Además, el estudio principal sostenido por los defensores de estos tratamientos contiene muchas fallas que excluyen cualquier capacidad para confiar en sus conclusiones, ni siquiera es aplicable al paciente típico que recibe estos tratamientos hoy en día y utilizó controles que no se siguen en el mundo real. Y los estudios modernos adolecen de los mismos problemas metodológicos79, lo que explica por qué los países que han realizado revisiones sistemáticas (como Finlandia, Suecia y el Reino Unido) y han encontrado que el respaldo probatorio de estos tratamientos es demasiado bajo para justificarlos. Los niños y adolescentes deben ser protegidos de los tratamientos acientíficos y peligrosos
que se llevan a cabo en la actualidad.

IV. La solución legislativa

Dada la lamentable realidad de organizaciones médicas que respaldan afirmaciones sin sustento y se niegan a someterlas a un debate científico abierto y honesto80, la Asamblea Legislativa debe intervenir para proteger a los niños y adolescentes de este Estado.

Con ese fin, este proyecto de ley prohíbe el uso de bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas y cirugía para tratar una inconsistencia entre el sexo de un menor y el género percibido o el sexo percibido del menor; requiere transparencia escolar en estos temas; prohíbe que las escuelas ayuden en el proceso de transición; limita la financiación o el reembolso de fuentes públicas y privadas para este tipo de tratamientos; y crea causas privadas de acción por daños y perjuicios para los menores que sean sometidos a este tratamiento que infrinja la legislación o cause un daño en el futuro.

Solo una prohibición total del uso de estos tratamientos protegerá plenamente a los niños y adolescentes. Esta conclusión se deriva de la escasez de estudios de resultados a largo plazo y de alta calidad sobre la relación causal entre las intervenciones hormonales y la salud mental, y del hecho de que, incluso si tales estudios existieran, sería
imposible determinar con certeza que un niño o adolescente en particular con discordancia de género persistirá en esa percepción. En otras palabras, incluso si la legislación hiciera una excepción para los menores “verdaderos transgénero”, es imposible que los médicos, especialmente en las condiciones actuales, para concluir de manera confiable que un menor específico cae dentro de esa categoría. 

La consolidación de la identidad es el resultado del paso por los tumultuosos años de la adolescencia. Y el costo de identificar erróneamente a un menor, es decir, recetar estos tratamientos a un menor cuya discordancia de género se habría resuelto por sí sola, es catastrófico. Así, sólo una prohibición total puede proteger plenamente a los niños y adolescentes.

Por otra parte, la legislación debe abordar el papel de las escuelas en el reciente aumento de menores con discordancia de género. Hay fuertes indicios de que las redes sociales y la presión de los compañeros han jugado un papel importante en el dramático aumento de menores que identificarse a sí mismos como personas que tienen algún tipo de discordancia de género.81 Y existe el riesgo de que incluso las intervenciones no intrusivas en la escuela, como la transición social, puedan tener un efecto negativo, efecto iatrogénico que empeora la discordancia de género de un estudiante, aumentando así la probabilidad de que el estudiante busque una intervención medicalizada como
bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas.82

La combinación del papel que juegan las presiones sociales y la iatrogenia ha llevado a algunos a reconocer un “canal de la escuela a la clínica” para estos tratamientos.83 Por lo tanto, cualquier solución a este problema debe
regular las escuelas.

Esta legislación exige transparencia, impone requisitos de presentación de informes y limita los límites exteriores de lo que las escuelas pueden hacer con los estudiantes que tienen discordancia de género. Primero, la legislación requiere que los distritos escolares publiquen una política escrita anual que detalla cómo responderán las escuelas cuando sepan que la la percepción del género del estudiante o la percepción del sexo del estudiante es inconsistente
con el sexo del estudiante.84

Los distritos escolares deben distribuir esta política a todos los padres y celebrar una reunión específicamente dedicada a recibir comentarios públicos sobre la política.85 En segundo lugar, la legislación requiere ciertas acciones dentro de esa política publicada. Específicamente, las escuelas deben notificar a los padres de un estudiante dentro de los tres días hábiles posteriores al conocimiento de que el estudiante tiene algún tipo de discordancia de género.86 Además, dado el supuesto efecto iatrogénico de la transición social y la necesidad de la participación de los padres, la escuela no puede hablar sobre la transición social, medicación o cirugía como posibles tratamientos para una inconsistencia entre la percepción del estudiante y el sexo del estudiante.87

De manera relacionada, la escuela puede no ayudar en la transición social mediante el uso de pronombres que no sean consistentes con el sexo del estudiante.88 Por lo tanto, la legislación asegura que los maestros y funcionarios escolares—figuras de autoridad en la vida de cualquier estudiante—no están alimentando la presión social que puede conducir a la adopción de acciones iatrogénicas y, por lo tanto, empujar a los estudiantes hacia los bloqueadores de la pubertad o las hormonas del sexo opuesto.

Además de prohibiciones específicas, la legislación también limita la capacidad económica y los incentivos para proporcionar estos tratamientos a menores. Primero, generalmente prohíbe el uso de fondos e instalaciones estatales con el propósito de proporcionar o subsidiar estos tratamientos.89

En segundo lugar, garantiza que el dinero pagado por estos tratamientos no sea deducible de impuestos.90

En tercer lugar, la legislación ofrece causas privadas de acción por daños y perjuicios que resulten de violaciones a sabiendas de la legislación y de los daños causados ​​por estos tratamientos.91 Por ejemplo, la legislación crea responsabilidad objetiva por cualquier daño que resultados de estos tratamientos dentro de los próximos 25 años y permite una demanda dentro de los 25 años de cumplir 18 años o dentro de los 4 años de descubrir el daño y la
relación causal, la fecha que sea posterior.92

Este momento es crítico porque es posible que un una persona que sufre una transición o una persona que llega a arrepentirse de haber sido sometida a estos tratamientos puede no apreciar plenamente el daño causado por el tratamiento durante varias décadas.93

La legislación también prohíbe el seguro de responsabilidad profesional para los profesionales de la salud o los médicos para cubrir los daños causados ​​por estos tratamientos, 94 y ordena una prohibición de práctica de al menos un año para un profesional de la salud o un médico que a sabiendas viole las disposiciones de la legislación.95

La legislación está redactada para garantizar que sus disposiciones sean aplicables en la mayor medida posible. Con ese fin, la legislación contiene numerosas cláusulas de separabilidad detalladas.96 Para ser claros, la prohibición de la legislación de proporcionar bloqueadores de la pubertad, hormonas cruzadas y cirugía es constitucional y, por lo tanto, ejecutable.

Pero en el caso de que un tribunal llegue a una conclusión errónea contraria, y mientras esté pendiente cualquier apelación, las cláusulas de separabilidad de la legislación aseguran que los niños y adolescentes sigan siendo protegidos en la máxima medida permitida. 

En resumen, la legislación considera que algo es mejor que nada en caso de que un tribunal llegue a una conclusión errónea de que algunas de las disposiciones de la legislación son inaplicable.

Finalmente, la legislación reconoce la dificultad para los menores que actualmente están tomando bloqueadores de la pubertad y hormonas del sexo cruzado. La legislación aborda esta dificultad de dos maneras. En primer lugar, retrasa la fecha de vigencia de la legislación en seis meses para permitir la reducción gradual de los bloqueadores de la pubertad.97

En segundo lugar, crea una cláusula de antigüedad para los menores a los que ya se les recetaron hormonas del sexo opuesto antes de la promulgación de esta legislación.98 A través de estas disposiciones , la legislación busca un equilibrio entre la prevención de los graves perjuicios causados ​​por estos tratamientos y la protección de los niños que lamentablemente ya han sido sometidos a ellos.

V. Conclusión

Esta Asamblea Legislativa debe proteger a los niños, niñas y adolescentes de estos tratamientos peligrosos e infundados. Este proyecto de ley adopta un enfoque amplio y profundo para lograr los mejores resultados y minimizar el riesgo potencial de desafíos legales que intentan prohibir la aplicación de la ley. La esperanza es que esta legislación
proteja a los niños y adolescentes de daños futuros y brinde justicia a quienes ya han sido sometidos a estos tratamientos.

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  2. Robin Respaut & Chad Terhune, Putting Numbers on the Rise in Children Seeking Gender Care, Reuters (Oct. 6, 2022), available at https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-transyouth-data/.
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    44 (“WPATH Standards of Care 8”) (arguing that healthcare professionals “working with adolescents should promote supportive environments that simultaneously respect an adolescent’s affirmed gender identity and also allows the adolescent to openly explore gender needs, including social, medical, and physical gender-affirming interventions”); Jason Rafferty, et al., Policy Statement, Am. Academy of Pediatrics, Ensuring Comprehensive Care and Support for Transgender and Gender-Diverse Children and Adolescents, Pediatrics (Oct. 2018), available at https://perma.cc/EE6U-PN66 (advocating for a “gender-affirmative care model”
    that “is oriented toward understanding and appreciating the youth’s gender experience”).
  5. See, e.g., WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S75–76; Diane Ehrensaft, et al., Prepubertal Social Gender Transitions: What We Know; What We Can Learn—A View from a Gender Affirmative Lens, 19 International Journal of Transgenderism 251 (Mar. 9, 2018), available at https://cogentoa.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15532739.2017.1414649?‌‌scroll=top&needAccess=true (explaining that “social transitioning” is “often, although not always, the first action a transgender person takes to align with their internal sense of themselves as a gendered person”); see also NHS England, Interim Service Specification for Specialist Gender Dysphoria Servs. for Children and Young People 11-12 (Oct. 20, 2022) (noting that social transitioning “should not be viewed as a neutral act” but rather “as an ‘active intervention’ because it may have significant effects on the child or young person in terms of their psychological functioning”).
  1. WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S54, S76.
  2. Id. at S54 (“Chest binding involves compression of the breast tissue to create a flatter appearance of the chest.”); Eugene Kim, et al., Oxygen Desaturation in a Transgender Man: Initial Concerns and Recommendations Regarding the Practice of Chest Binding: A Case Report, 16 Journal of Medical Case Reports 333 (Sept. 4, 2022), available at https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-022-03527-z.
  3. WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S45–48, S59–66.
  4. See, e.g., Jack Turban, Texas Officials Are Spreading Blatant Falsehoods About Medical Care for Transgender Kids, Wash. Post (Mar.
    1, 2022), available at https://www.washingtonpost.com/‌‌opinions/2022/03/01/texas-ken-paxton-greg-abbott-misinformation-transgender-medical-care/.
  5. Id. (“We start with fully reversible interventions (temporary puberty blockers)”).
  6. See, e.g., WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S46–48, S64–66.
  7. UK National Institute for Health Care and Excellence, Evidence Review: Gender-Affirming Hormones for Children and Adolescents with Gender Dysphoria 3 (Oct. 2020), available for download at https://cass.independent-review.uk/nice-evidence-reviews/.
  8. See WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S48, S64–66.
  9. See, e.g., Annie Tang, et al., Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents, Annals of Plastic Surgery (May 2022), available at https://journals.lww.com/annalsplasticsurgery/Abstract/2022/05004/Gender_Affirming_Mastectomy_Trends_and_Surgical.4.aspx.
  10. WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S128.
  11. See Mang L. Chen, et al., Overview of Surgical Techniques in Gender-Affirming Genital Surgery, Translational Andrology and Urology (June 2019), available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6626317/#.
  1. Id.
  2. WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S258.
  3. Id.
  4. Id. at S130, S258.
  5. Id.
  1. Chad Terhune, et al, As More Transgender Children Seek Medical Care, Families Confront Many Unknowns, Reuters (Oct. 6, 2022), available at https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-transyouth-care/ (“Puberty blockers and sex hormones do not have U.S. Food and Drug Administration (FDA) approval for children’s gender care.”).
  2. See Annelou L.C. de Vries & Peggy T. Cohen-Kettenis, Clinical Management of Gender Dysphoria in Children and Adolescents: The Dutch Approach, Journal of Homosexuality (Mar. 28, 2012), available at https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00918369.2012.653300
  3. See, e.g., Silvia Ciancia, et al., Impact of Gender-Affirming Treatment on Bone Health in Transgender and Gender Diverse Youth, Endocrine Connections (Sept. 28, 2022), available at https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/11/11/EC-22-0280.xml
    (“Results consistently indicate a negative impact of long-term puberty suppression on bone mineral density, especially at the lumbar spine, which is only partially restored after sex steroid administration.”); Philip J. Cheng, et al., Fertility Concerns of the Transgender Patient, Translational Andrology and Urology (June 2019), available at https://tau.amegroups.com/article/view/26091/24253 (“Suppression of puberty with gonadotropin-releasing hormone agonist analogs (GnRHa) in the pediatric transgender patient can pause the maturation of germ cells, and thus, affect fertility potential.”); see also Michael Biggs,
    Revisiting the Effect of GnRH Analogue Treatment on Bone Mineral Density in Young Adolescents with Gender Dysphoria, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism (Apr. 26, 2021), available at https://doi.org/10.1515/jpem-2021-0180; Michael Biggs,
    The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence, Journal of Sex & Marital Therapy (Sept. 19, 2022), available at
    https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2022.2121238?scroll=top&need‌‌Access=true.
  4. See David Larson, Duke Health Emerges as Southern Hub for Youth Gender Transition, The Carolina Journal (Aug. 31, 2022), available at https://www.carolinajournal.com/duke-health-emerges-as-southern-hub-for-youth-gender-transition/ (Former WPATH President Marci Bowers “seemed to acknowledge these challenges, saying that ‘really about zero’ biological males who block puberty at the typical Tanner 2 Stage of puberty (around 11 years old) will go on to ever achieve an orgasm[.]”).
  5. Diane Chen, et al., Consensus Parameter: Research Methodologies to Evaluate Neurodevelopmental Effects of Pubertal Suppression in Transgender Youth, Transgender Health (Dec. 11, 2020), available at https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/trgh.2020.0006.
  1. See WPATH Standards of Care 8, supra n.4, at S254.
  2. Id.
  3. Wouter B. van der Sluis, et al., Clinical Characteristics and Management of Neovaginal Fistulas After Vaginoplasty in Transgender Women, Obstetrics and Gynecology (June 2016), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27159746/; Jing J. Zhao, Surgical
    Site Infections in Genital Reconstruction Surgery for Gender Reassignment, Detroit: 1984–2008, Surgical Infections (Apr. 2014), available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4047849/; Mang L. Chen, et al., Overview of Surgical Techniques in Gender-Affirming Surgery, Translational Andrology and Urology (June 2019), available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6626317/; Valentin Maurer, et al., Penile Flap Inversion Vaginoplasty in Transgender Women: Contemporary Morbidity and Learning-Curve Analysis from a High-Volume Reconstructive Center, Frontiers in Surgery (Feb. 23, 2022), available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8906498/; Valeria P. Bustos, et al., Regret After Gender-Affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prevalence, Plastic and Reconstructive Surgery Global Open (Mar. 19, 2021), available at
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8099405/.
  4. Vera L. Negenborn, et al., Lethal Necrotizing Cellulitis Caused by ESBL-Producing E. Coli After Laparoscopic Intestinal Vaginoplasty, Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology (Feb. 2017), available at https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1083318816301747
  5. See id.; see also Biggs, The Dutch Protocol, supra n.24 (discussing a patient who died because a vaginoplasty was attempted with part of his intestine, which became infected).
  1. See Leor Sapir, The School-to-Clinic Pipeline, City Journal (Autumn 2022), available at https://www.city-journal.org/gendertransistions-school-to-clinic-pipeline.
  2. Biggs, The Dutch Protocol, supra n.24.
  3. Leor Sapir, A Cause, Not A Cure, City Journal (May 10, 2022), available at https://www.city-journal.org/new-study-casts-doubton-gender-affirming-therapy
  4. See NHS England, supra n.5, at 11–12.
  5. See, e.g., Jack Turban, The Evidence for Trans Youth Gender-Affirming Medical Care, Psychology Today (Jan. 24, 2022), available
    at https://www.psychologytoday.com/us/blog/political-minds/202201/the-evidence-trans-youth-gender-affirming-medical-care; see also Turban, supra n.9.
  1. See Turban, supra n.36 (citing L.R. Allen, et al., Well-Being and Suicidality Among Transgender Youth After Gender-Affirming Hormones, Clinical Practice in Pediatric Psychology (2019), available at https://psycnet.apa.org/record/2019-52280-009?doi=1; R. Kaltiala, et al., Adolescent Development and Psychosocial Functioning After Starting Cross-Sex Hormones for Gender Dysphoria, Nordic Journal of Psychiatry (Apr. 2020), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31762394/; J.L. Turban, et al., Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation, Pediatrics (Feb. 2020), available at https://www.ncbi.nlm.
    nih.gov/pmc/articles/PMC7073269/; A.E. Green, et al., Association of Gender-Affirming Hormone Therapy with Depression, Thoughts of Suicide, and Attempted Suicide Among Transgender and Nonbinary Youth, Journal of Adolescent Health (Apr. 2022), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34920935/; J.L. Turban, et al., Access to Gender-Affirming Hormones During Adolescence and Mental Health Outcomes Among Transgender Adults, PLoS One (Jan. 2022), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35020719/; D.M. Tordoff, et al., Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care, JAMA Network Open (Feb. 2022), available at https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2789423.
  2. Leor Sapir, The Distortions in Jack Turban’s Psychology Today Article on ‘Gender Affirming Care,’ Reality’s Last Stand (Oct. 7, 2022), available at https://www.realityslaststand.com/p/the-distortions-in-jack-turbans-psychology.
  3. Id.
  4. Stephen B. Levine, et al., Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults, Journal of Sex & Marital Therapy (Mar. 17, 2022), available at https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2022.2046221; Cecilia Dhejne, et al., Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden, PLOS One (Feb. 22, 2011), available at https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0016885&utm_source=-mandiner&utm_medium=link&utm_campaign=mandiner_202101; Wiepjes CM, et al., Trends in Suicide Death Risk in Transgender People: Results from the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoia Study (1972-2017), Acta Psychiatrica Scandinavica (Feb. 16, 2020), available at https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/acps.13164 (finding that suicides occur at a similar rate at all stages of transition, from pretreatment assessment to post-transition follow-up).
  5. See Michael Biggs, Suicide by Clinic-Referred Transgender Adolescents in the United Kingdom, Archives of Sexual Behavior (2022), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35043256/.
  6. See NHS England, Board of Directors: The Tavistock and Portman 53 (June 23, 2015) (noting a statistically significant increase in self-harm after a year of puberty suppression), available at https://tavistockandportman.nhs.uk/documents/142/board-papers2015-06.pdf.
  7. Alison Clayton, Gender-Affirming Treatment of Gender Dysphoria in Youth: A Perfect Storm Environment for the Placebo Effect— The Implications for Research and Clinical Practice, Archives of Sexual Behavior (Nov. 14, 2022), available at https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-022-02472-8
  1. Society for Evidence Based Gender Medicine, Gender-Affirming Treatment of Gender Dysphoria in Youth: Are the Results Compromised by the Placebo Effect? (Dec. 7, 2022), available at https://segm.org/Placebo-effects-of-gender-affirmative-care (“From the methods perspective, the placebo effect puts gender medicine studies at a high risk of bias due to both confounding (the anticipation of improvement affects the results, but its effect cannot be separate from the effect of the treatment) and measurement error (if a study participant expects a positive outcome, they will be more likely to make a positive judgment about the outcome, which will bias their self-reported outcome).”).
  2. Clayton, supra n.43 (“However, an excessive focus on an exaggerate suicide risk narrative by clinicians and the media may create a damaging nocebo effect (e.g., a ‘self-fulfilling prophecy’ effect) whereby suicidality in these vulnerable youths may be further exacerbated.”).
  3. See UK National Institute for Health Care and Excellence, supra n.12; UK National Institute for Health Care and Excellence, Evidence Review: Gonadotrophin Releasing Hormone Analogues for Children and Adolescents with Gender Dysphoria (Oct. 2020), available for download at https://cass.independent-review.uk/nice-evidence-reviews/; The Cass Review, Interim Report (Feb. 2022), available for download at https://cass.independent-review.uk/publications/interim-report/; Sweden’s National Board of
    Health and Welfare (Socialstyrelsen), Care of Children and Adolescents with Gender Dysphoria (2022), available at https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-3-7799.pdf; The Council for Choices in Health Care in Finland, Summary: Medical Treatment Methods for Dysphoria Associated with Variations in Gender Identity in Minors—Recommendation (June 16, 2020), available at https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/Summary_minors_en+(1).pdf/fa2054c5-8c35-8492-59d6-b3de1c00de49/Summary_minors_en+(1).pdf?t=1631773838474.
  4. See The Council for Choices in Health Care in Finland, Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland (PALKO/COHERE Finland) (2020), available at https://segm.org/sites/default/files/Finnish_Guidelines_2020_Minors_Unofficial%20Translation.pdf.
  5. Sweden’s National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen), Summary: Care of Children and Adolescents with Gender Dysphoria (Dec. 16, 2022), available at https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-3-7799.pdf (English translation of executive summary).
  6. See, e.g., WPATH Standards of Care 8, supra n.4.
  7. For example, the former President of USPATH (the U.S. affiliate of WPATH) stated that she resigned in part because she could “not abide the tactics of muzzling leaders in the USPATH/WPATH”—tactics that were endorsed by some within the organization after she had expressed concern during an interview about the potential for regret among adolescents who transition due to the lack of safeguards under the existing regime of “gender affirming care.” See Lisa Selin Davis, A Trans Pioneer Explains Her Resignation from the U.S. Professional Association for Transgender Health, Quillette (Jan. 6, 2022), available at https://quillette.com/2022/01/06/a-transgender-pioneer-explains-why-she-stepped-down-from-uspath-and-wpath/.
  1. See Kenneth J. Zucker, Adolescents with Gender Dysphoria: Reflections on Some Contemporary Clinical and Research Issues, Archives of Sexual Behavior (July 18, 2019), available at https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-019-01518-8.
  2. Levine, supra n.40, at n.47 (“The ‘transition or suicide’ narrative falsely implies that transition will prevent suicides” but even though, “in the short term, gender-affirmative interventions can lead to improvements in some measures of suicidality, neither hormones nor surgeries have been shown to reduce suicidality in the long-term.” (citations omitted)).
  3. Antony Latham, Puberty Blockers for Children: Can They Consent?, The New Bioethics (June 27, 2022), available at https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20502877.2022.2088048 (“The brain is biologically and socially immature in childhood and unlikely to understand the long-term consequences of treatment.”).
  4. Lisa Littman, Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners, Archives of Sexual Behavior (Nov. 2021), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34665380/; Elie Vandenbussche, Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey, Journal of Homosexuality (Apr. 30, 2021), available at https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00918369.2021.1919479.
  5. Littman, supra n. 54; Vandenbussche, supra n.54.
  6. See Annelou de Vries, et al., Puberty Suppression in Adolescents with Gender Identity Disorder: A Prospective Follow-Up Study, Journal of Sex Medicine (Aug. 8, 2011), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20646177/; Annelou de Vries, et al., Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment, Pediatrics (Oct. 2014), available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25201798/.