Controversia sobre la detección del cáncer de próstata

Screening for Prostate Cancer: Controversy? What Controversy? – https://doi.org/10.3747/co.v16i3.459 – https://www.mdpi.com/1718-7729/16/3/459

La detección sistemática (cribado) tiene como objetivo identificar casos preclínicos y asintomáticos de una enfermedad en una población en riesgo, a diferencia del diagnóstico basado en la presentación de síntomas y la enfermedad en un paciente.

El cribado, se refiere a la realización de pruebas diagnósticas a personas, en principio sanas, para distinguir aquellas que probablemente estén enfermas de las que probablemente no lo están. Se trata de una actividad cuyo objetivo es la detección precoz de una determinada enfermedad.

El empleo de la prueba del antígeno prostático específico (prostate-specific antigen (psa)) y el tacto rectal (TR) para la detección de cáncer de próstata, y la capacidad de dicho uso para reducir la mortalidad específica por cáncer de próstata, ha sido universalmente considerado controvertido, a pesar de la publicación de más de 1.000 artículos en la literatura médica y científica.

De hecho, a pesar de las directrices nacionales de la Canadian Task Force on Preventive Health Care, que no recomiendan el cribado con antígeno prostático específico, PSA para el cáncer de próstata en hombres asintomáticos ¹, el 72% de los hombres canadienses en una encuesta nacional informaron haber recibido el cribado con PSA 2.

Citando una publicación de investigadores del Centro de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas de la Agencia de Salud Pública de Canadá, «esperamos evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad del cribado con PSA en la reducción de la mortalidad debido al cáncer de próstata» ².

Con la publicación de datos provisionales de 7 a 10 años de seguimiento de dos grandes ensayos aleatorizados de detección en curso ^3,4. , ensayos que estaban diseñados de manera decisiva para resolver la controversia sobre si la detección del cáncer de próstata reduce la mortalidad. El ensayo Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO), iniciado en 1993 en los Estados Unidos, y el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), iniciado en 1994, inscribieron respectivamente a casi 77.000 y 182.000 hombres asignados aleatoriamente a recibir cribado o no.

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El ensayo PLCO 3 no encontró diferencias en la mortalidad por el cribado combinado con la prueba de antígeno prostático específico, PSA y el TR a lo largo de 10 años; el ensayo ERSPC ⁴ informó que el cribado con PSA sin TR se asoció, a lo largo de 9 años, con una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de próstata. Con la debida consideración a la reducción del 20% en la mortalidad, se observa que fue necesario examinar a 1.410 hombres y tratar a 48 para prevenir 1 muerte por cáncer, lo que implicó un sobretratamiento de 47 hombres.

Desde la publicación de los dos ensayos, se han ofrecido varias explicaciones posibles para la ausencia de una reducción de la mortalidad en el ensayo PLCO y en comparación con la diferencia observada en el ensayo ERSPC.

La realidad es que la prueba de antígeno prostático específico, PSA no debería utilizarse en absoluto para la detección del cáncer de próstata de la manera en que se ha hecho hasta ahora. El antígeno prostático específico, descubierto en 1970 ^5,6, es un componente normal de la próstata. No es específico del cáncer. Más bien, está presente en la próstata normal ⁷.

Cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó la prueba de PSA en 1994 para el cribado, la aprobación no se basó en un estudio riguroso de la especificidad o sensibilidad de la prueba. La FDA nunca examinó los beneficios y riesgos más allá de una tasa de detección del 3.8% en comparación con una tasa de detección del 0.8%-1.4% para el TR.

La capacidad de la prueba de PSA para identificar a hombres con cáncer de próstata es ligeramente superior a la de lanzar una moneda al are. Además, el cáncer de próstata es una enfermedad relacionada con la edad, y la prueba de PSA puede simplemente precipitar una biopsia, en la que, relacionada con la edad, el individuo biopsiado puede o no tener cáncer, un hallazgo que, según algunos, puede estar relacionado con «lo difícil que se busca» (es decir, el cáncer) ⁸.

Con aproximadamente el 45%-80% de los hombres entre 50 y 75 años de edad (el rango de edad de los hombres en los ensayos PLCO y ERSPC) que poseen cánceres indolentes o clínicamente insignificantes ⁹, la detección de cáncer de próstata mediante la prueba de PSA, dada su ausencia de especificidad para el cáncer, ha sido más que probablemente una observación fortuita. Por lo tanto, basándose en los estudios iniciales de PSA ^5-7 y las observaciones posteriores (RJA), los resultados provisionales de los ensayos PLCO y ERSPC mostraron exactamente lo que habríamos esperado.

Aunque el estudio ERSPC fue «diseñado para mostrar una reducción estadísticamente significativa del 25% en la posible mortalidad por cáncer de próstata después del cribado» ¹⁰, solo encontró una reducción del 20% en la mortalidad.

Además, si se examinan las inconsistencias entre los sitios del estudio ERSPC (metodología, frecuencia de cribado y puntos de corte de PSA (es decir, 3.0 frente a 4.0) como indicación para la biopsia), los datos pueden cuestionarse razonablemente.

Con una referencia adicional a la reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de próstata entre los grupos cribados y no cribados, se asume que, incluso con un estricto cumplimiento de los criterios para la determinación de la causa de muerte en los ensayos de cribado aleatorizados para el cáncer de próstata ¹⁰, dado el pequeño número de muertes en los grupos cribados (n = 261) y no cribados (n = 363), siendo el 20% un número relativamente muy pequeño, la determinación podría haber incluido aquellos pocos casos en los que los revisores, es decir, el comité de causa de muerte, llegaron a una decisión diferente sobre la causa de muerte.

Cabe destacar que, al no incluir un TR como parte de su protocolo de cribado, el ensayo ERSPC no siguió las directrices de aprobación de la FDA, que establecen que la prueba de PSA «fue aprobada para su uso en conjunción con un tacto rectal» ¹¹.

Ante los hechos y los resultados provisionales de los ensayos PLCO y ERSPC, las organizaciones que siguen apoyando el cribado del cáncer de próstata, en particular la American Urological Association, cuyo presidente, John Barry, ha declarado que «las pruebas de PSA para el cáncer de próstata siguen siendo una herramienta de cribado valiosa y deben ofrecerse apropiadamente a los hombres» ¹², necesitan reexaminar el principio Primum non nocere: «Primero, no hacer daño».

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Referencias

1. Feightner JW on behalf of the Canadian Task Force on Preventive Health Care (ctfphc). Home > Topics & Recommendations > Neoplasms > 4. Screening for Prostate Cancer > Structured Abstract > Printable Version [Web page]. London, ON: ctfphc; 1998. [Available at: www.ctfphc.org/Abstracts_
   printable/Ch67abs.htm; cited April 22, 2009]
2. Beaulac JA, Fry RN, Onysko J. Lifetime and recent prostate specific antigen (psa) screening of men for prostate cancer in Canada. Can J Public Health 2006;97:171–6.
3. Andriole GL, Grubb RL 3rd, Buys SS, et al. on behalf of the plco Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Eng J Med 2009;360:1310–19. [Erratum in: N Engl J Med 2009;360:1797]
4. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. on behalf of the erspc Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Eng J Med 2009;360:1320–8.
5. Ablin RJ, Soanes WA, Bronson P, Witebsky E. Precipitating antigens of the normal human prostate. J Reprod Fertil 1970;22:573–4.
6. Ablin RJ, Bronson P, Soanes WA, Witebsky E. Tissue- and species-specific antigens of normal human prostatic tissue. J Immunol 1970;104:1329–39.
7. Ablin RJ. Immunologic studies of normal, benign and malignant human prostatic tissue. Cancer 1972;29:1570–4.
8. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Prostate-specific antigen levels in the United States: implications of various definitions for abnormal. J Natl Cancer Inst 2005;97:1132–7.
9. Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP, Heilbrun LK, Pontes JE, Crissman JD. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996;30:138–44.
10. De Koning HJ, Blom J, Merkelbach JW, et al. Determining the cause of death in randomized screening trial(s) for prostate cancer. BJU Int 2003;92(suppl 2):71–8.
11. United States, Department of Health and Human Services, U.S. Food and Drug Administration (fda). fda Approves Test for Prostate Cancer [press release]. Silver Spring, MD: fda; 1994.
    [Available online at: www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS00598.html; cited April 22, 2009]
12. Bankhead C. MedPage Today (Home) > News By Specialty > Urology > Prostate Cancer > AUA Reaffirms Support for PSA Testing [Web article]. Little Falls, NJ: MedPage Today; 2009.
    [Available at: www.medpagetoday.com/Urology/Prostate Cancer/13450; cited April 1, 2009]
    Correspondence to: Richard J. Ablin, Department of Immunobiology, University of Arizona College of
    Medicine, PO Box 245221, Tucson, Arizona 85724-5221 U.S.A.
    E-mail: ablinrj@email.arizona.edu

• Departments of Immunobiology and Pathology,
  University of Arizona College of Medicine, Arizona
  Cancer Center and the BIO5 Institute, Tucson, AZ,
  U.S.A.
  † The Robert Benjamin Ablin Foundation for Cancer
  Research, Tucson, AZ, U.S.A.